免疫抑制剂或肝细胞毒性药物致乙肝病毒再活动16例临床观察.docVIP

精品论文 参考文献 免疫抑制剂或肝细胞毒性药物致乙肝病毒再活动16例临床观察 李淑娟 (山东省烟台桃村中心医院感染性疾病科 265301） 我国乙型肝炎病毒携带者及乙型病毒性肝炎患者众多，可因不同原发疾病而就诊于血液、风湿、肾脏、肿瘤、器官移植等不同科室。因此，应用化疗药物或免疫抑制剂的患者发生乙肝再活动的危险越来越受到关注，本文通过我院2008年6月至2012年6月间应用免疫制剂或化疗药物致乙肝再活动病例报告如下： 1 资料 选择我院2008年6月至2012年6月间应用免疫抑制剂或化疗药物的病人中，携带乙肝病毒的病人58人，慢性乙型肝炎4例。其中特发血小板减少病人2例，应用糖皮质激素进行治疗。其它病人是喉癌、肝癌、肺癌、胃癌化疗的病人。4例慢性乙型肝炎病人中，1例服用拉米夫定抗病毒治疗，3例服用阿德福韦酯抗病毒治疗，这4例病人未发生乙肝再活动。携带乙肝病毒的58个病人中，有16例出现乙肝再活动。 其中7人应用拉米夫定或恩替卡韦抗病毒治疗，其余病人给予保肝降酶治疗病情即好转。 诊断标准：符合中华医学会肝病分会和中华医学会感染病学分会于2010年组织国内有关专家制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准。 2 结果 出现乙肝再活动16人中，其中急性重症肝炎死亡1例，重度肝炎并发自发性腹膜炎死亡1例，肝肾综合佂死亡1例，其它为无明显症状的肝炎病人。乙肝再活动发生率为：27.58﹪，死亡率为：18.75﹪。HBsAg阳性患者在接受免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期间或之后，可致乙肝再活动。 3 讨论 有文献报道，携带乙肝病毒的病人，接受免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，可有20﹪～50﹪病人可发生不同程度的HBV再活动，大多数为无症状性肝炎，但也可发生黄疸型肝炎，病死率为5﹪～40﹪。乙肝再活动后的患者即使接受拉米夫定治疗后病死率仍高达20﹪，推测是由于未能在大量肝细胞坏死及严重肝损伤前及时给予抗病毒治疗[1]。 免疫抑制剂或细胞毒性药物致乙肝再活动一般分两个阶段，首先是免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期间，病毒复制明显增加，HBV DNA水平较基线值升高＞10倍???绝对值＞1times;109copies/ml，导致大量肝细胞感染；第二阶段是停用免疫抑制剂或细胞毒性药物后，患者免疫功能恢复，免疫介导使被HBV感染的肝细胞受到破坏，临床上表现为肝炎、肝衰竭甚至死亡。糖皮质激素可通过刺激HBV转录以及可结合至HBV基因中的肾上腺皮质激素应答元件而增进HBV增强子Ⅰ的表达，从而促进病毒DNA及RNA复制及转录。 预防：以上资料给予我们启示，为预防免疫抑制剂或细胞毒性药物导致的乙肝再活动，第一，只有加强多学科临床医师的培训，提高各科临床医师对应用免疫抑制剂或细胞毒性药物可导致乙肝再活动的风险认识，才能有效防范乙肝再活动的发生。第二，对需要应用免疫抑制剂或细胞毒性药物的病人，在用药前均应进行乙肝两对半检查，对于HBsAg阳性者，还应进一步检测HBV DNA和ALT水平。只要HBsAg阳性者，不论其HBV DNA水平高低、ALT是否升高，均应在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗开始前1周给予核苷类似物预防性抗病毒治疗，以预防乙肝的再活动。对于HBsAg阴性，但HBcAb阳性或伴随HBsAb阳性的患者，如果应用一般的免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，仅需密切检测。如果应用利妥昔单抗，则须行抗病毒治疗。 抗病毒药物应用的选择，如果预期??用免疫抑制剂或细胞毒性药物疗程较短（＜12个月），可用拉米夫定或替比夫定治疗；如果预期疗程较长，则要选择耐药风险低的恩替卡韦。抗病毒药物的停药时机的选择，一般认为，患者基线HBV DNA水平＜1.0times;104 copies/ml，应在免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗后，继续治疗3～6个月；基线HBV DNA水平＞1.0times;104 copies/ml，则应延长治疗时间，最好达到慢性乙肝的治疗终点，以防过早停药导致病毒再活动。 参 考 文 献 [1]张福奎,张涛,赵新颜,贾继东.《中国医学论坛报》病例评析（2009-9-12）.