病历质控32685.pptVIP

病历中常见问题 病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准 2.病例特点照抄入院记录，未归纳提炼，拟诊讨论过于简单，诊疗计划缺乏个性化 3.病程记录似流水帐;缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录 4.三级查房记录未体现三级查房水平 5.法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者签名等 6.在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象 * 两诊三查三级分， 术难死亡要讨论； 值班抢救报危急， 用血技术传信息； 核心制度需牢记， 检查主要看病历。 * 注： 两诊：首诊、会诊 三查：查房、查对、手术安全核查 三级：护理、手术、抗菌药物 核心制度之歌 * * * 书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平 一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事” * 可以通过病历记录，对以上法规的执行情况进行监控和管理。 * 如在病史采集过程中，临床医师全面和真实地收集与疾病相关的资料，了解病史及疾病演变过程并详细记载；从病情分析记录中反映了医师周密的逻辑思维，体现医疗过程的严谨和规范；治疗中坚持整体优化的原则，选择疗效最优、康复最快、痛苦最小、风险最小、副损伤最小、最经济方便的医疗方案；以及知情同意书中对患者的权利尊重等等。都是医学伦理的具体实践， * 病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确。 3.病例特点照抄入院记录现病史、既往史和辅助检查，未归纳提炼，拟诊讨论过于简单，或书写大量与本病例无关的分析内容，诊疗计划缺乏个性化。 4.病程记录似流水帐，内容简单、雷同;缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录。 5.三级查房记录未体现三级查房水平，三级查房内容简单、雷同。 6.法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者签名等。 7.在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象，例如：病程记录似流水帐，很多病历会出现“病情平稳”“病情无变化”“查体同前”“继观”这样的套话;在拟诊讨论中出现“诊断明确，勿需鉴别”字样，没有按照病历书写规范对相关疾病进行鉴别诊断。 病历可以展示各个专科技术的发展，也可以呈现医学发展的成就和创新的精神。一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。 书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。 病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。  病历书写与质控 病历的作用 * * 病历的作用 * 病历书写质量管理的目的 1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程 * 2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等 病历书写质量管理的目的 * 3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。是病历质量监控不可忽视的内容 病历书写质量管理的目的 * 4.医师培养目的：病历真实地记录了医师的临床思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医疗水平。 病历书写质量管理的目的 * 确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求，符合病历书写基本规范 病历书写质量管理的目标 * 病历书写质量 病历书写格式规范：外在质量 病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技术水平）） 2010