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呼吸内科临床实习指南 第一节 肺炎链球菌肺炎 病例1 病例摘要：患者，男性，21岁，学生。以“高热、咳嗽伴左侧胸痛2天”为主诉入院。患者2天前受凉后，出现寒战，发热，体温高达40.1℃，全身肌肉酸痛，伴有咳嗽，咳少量白色粘痰，左侧胸部闷痛不适，单位医院给予“抗病毒”及退热止咳药后，体温仍在38.3~39.8℃之间波动。发病来食欲下降，否认有痰中带血、无盗汗、消瘦情况。无尿频、尿急、尿痛及血尿。无腹痛、腹泻、黑色大便。既往体健，否认有肺结核病及结核病接触史。入院查体：T 39.1℃，P 101次/分，R 22次/分，Bp 130/85mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清，精神差。全身皮肤粘膜无皮疹，浅表淋巴结不大。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。气管居中，胸廓无畸形，呼吸基本平稳，左上肺语颤增强，叩浊，可闻及湿性啰音。心界不大，心率101次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC 12.6×109/L，中性粒细胞占79.0%，Hb 137g/L，PLT 239×109/L，尿、便常规(-)。X线胸片显示左肺上叶大片密度增高影。 问题： 1．诊断 2．诊断依据 3．辅助检查 4．治疗方案 5．鉴别诊断 6．预后及预防措施 参考答案和提示 1．诊断：社区获得性肺炎（左肺上叶） 2．诊断依据： 1）青壮年，在发病前有受凉诱因； 2） 起病急，寒战、高热、咳嗽、咳少量白色粘痰、左侧胸痛； 3）T 39.1℃，P 101次/分，；左上肺语颤增强，叩浊，可闻及湿性啰音。 4）血常规白细胞数增高，中性粒细胞比例增高。 5）X线胸片显示左肺上叶大片密度增高影。 3．辅助检查 1）首先痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色（快速）； 2）之后作痰培养+药敏试验； 3）必要时作血气分析； 4）短期治疗后复查X线胸片。 4．治疗方案： 1）抗菌药物治疗：抗生素治疗的疗程通常为14天，或在退热后3天停药，或改静脉用药为口服药，维持数日。 2）支持疗法：卧床休息、注意补充足够蛋白质、热量、维生素。 3）对症治疗：祛痰、退热、镇痛。 5．鉴别诊断 1）肺结核； 2）急性肺脓肿； 3）肺癌； 4）肺血栓栓塞症； 5）非感染性肺部浸润。 6．预后及预防措施 预后良好。需加强体育锻炼，增强体质。 病例2 病例摘要：男性，38岁，工人。以“咳嗽、咳痰、胸痛伴高热3天，加重2小时”为主诉入院。患者3天前淋雨后突然出现咳嗽、咳铁锈色痰，伴右侧胸痛，同时伴有寒战、高热，体温最高达40.0℃，自服感冒药物及退热药物(药名不详)后症状略减轻，未重视进一步诊治。于就诊前2小时出现烦燥不安、呼吸困难加重，急诊入院。病程中食欲及睡眠差，体重无变化。无尿频、尿急、尿痛及血尿。无腹痛、腹泻、黑色大便。既往体健，个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：体温39.1℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压88/55mmHg。烦躁不安，急性病容，口唇发绀，。右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，右下肺可闻及管状呼吸音。心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿。辅助检查：X线胸片显示右肺下叶大片致密阴影。血常规：WBC 24.8×109/L，中性粒细胞占90.1%。 问题： 1．诊断 2．诊断依据 3．辅助检查 4．治疗方案 5．鉴别诊断 6．预后及预防措施 参考答案和提示 1．诊断：重症社区获得性肺炎（右肺下叶） 2．诊断依据 1）青壮年，在发病前有受凉诱因； 2）起病急，寒战，高热（稽留热）、咳嗽、咳铁锈色痰，右侧胸痛，出现烦燥不安、呼吸困难。 3） 急性病容，烦躁不安，口唇发绀，体温39.1℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压88/55mmHg。右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，右下肺可闻及管状呼吸音。 4）胸片示右肺下叶大片致密阴影。血常规示白细胞总数增高及中性粒细胞比例增高。 3．辅助检查 1）首先痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色（快速）； 2）之后作痰培养+药敏试验； 3）作血气分析； 4）必要时作胸部B超检查。 4．治疗方案 1）抗菌药物治疗：有效、足量或联合使用抗生素。抗生素治疗的疗程通常为14天，或在退热后3天停药，或改静脉用药为口服药，维持数日。 2）支持疗法：卧床休息、注意补充足够蛋白质、热量、维生素。 3）并发症的处理： ⑴纠正休克：可用低分子右旋糖酐或糖盐水； ⑵注意水、电解质及酸碱失衡； ⑶血管活性药物的应用； ⑷必要时糖皮质激素的应用。 4）对症治疗：祛痰、退热、镇痛。 5．鉴别诊断