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血管扩张剂在急性心力衰竭中的应用 中华老年多器官疾病杂志2007年4月第6卷第2期ChinJMuItOrgansElderlyApr2007Vol6N.2.83’ 血管扩张剂在急性心力衰竭中的应用 严松彪陈晖沈潞华 随着人口老龄化和急性心肌梗死后生存率的上 升,因心力衰竭失代偿而入院的人数也相应增加. 急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)常危及生 命而需要紧急治疗,因此需对AHF尽快作出判断, 迅速排除可能引起的病因及进行有效处理,否则可 因延误治疗时机而使病情急转直下,导致严重后果. 对AHF治疗的基本原则是:(1)减轻心脏负 荷,包括前负荷和后负荷;(2)增强心肌收缩力,使心 排血量增加;(3)维持心肌供氧和耗氧的平衡,供氧 主要取决于血液的氧合状态和冠状动脉血流,耗氧 则主要与动脉压,心率,前负荷与心肌收缩力有关. 笔者根据现有的临床试验资料和2005年发表的欧 洲心脏学会(ESC)”诊断和治疗急性心力衰竭指 南”,对AHF的血管扩张药物的治疗现状和进展作 收稿日期;2006—11—15 作者单位;100050北京市,首都医科大学附属北京友谊医院心血管疾 病诊治中心 作者简介:严松彪,男,1961年3月生,吉林省长春市人,医学硕士,教 授,主任医师,友谊医院副院长,心血管中心副主任.Tel:010— 63】38280 ? 专题笔谈? 一 简要评述u]. 心力衰竭时,由于心排血量减少,反射性交感一肾 上腺系统兴奋,导致外周血管收缩,左室射血阻抗增 加,后负荷加重.心力衰竭的病人应用血管扩张药对 改善血流动力学具有重要价值,可使心排血量增加, 肺毛细血管压下降,但心率改变甚少.其机制一方面 是由于减少周围小动脉的阻力,从而减轻心脏后负 荷,使心搏出量和心排血量增加,另一方面还可扩张 小静脉,使小静脉容纳的血量增加,以减少回心血量, 从而减少心脏的前负荷,而血液重新分布亦必然有利 于肺毛细血管压的降低.如果AHF患者存在低灌注 和少尿的心力衰竭体征但血压适当,或者为了降低前 负荷,血管扩张剂是大多数患者的一线治疗指征. ESC推荐的常用血管扩张药如下(表1). 1硝酸酯 主要通过扩张静脉使前负荷降低.在AHF,特 别是急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome, ACS)患者,硝酸酯能缓解肺充血而不减少心输出量 或增加心肌对氧的需求.它降低心脏的前,后负荷, .84?中华老年多器官疾病杂志2007年4月第6卷第2期ChinJMultOrganDisElderlyApr2007Vol6No 不减少组织灌注.对心输出量的影响取决于治疗前 的前负荷和后负荷,以及心脏对压力感受器引起交 感神经张力增加的反应能力.两个AHF随机试验 显示,血流动力学能耐受的最大剂量硝酸酯合并小 剂量呋塞米,优于单独大剂量呋塞米治疗(I类,证 据水平:B).在控制严重肺水肿,大剂量硝酸酯优 于单独使用大剂量利尿剂. 在实际应用中,硝酸酯有一个U形曲线效应, 在预防AHF复发中,给予次最适度剂量血管扩张 剂可能有一个有限度的效益,但大剂量也能降低其 效益.硝酸盐的缺点是迅速产生耐受性,合理用药 是防止硝酸酯耐药性最主要的临床理念,即通过提 供硝酸酯空白间期而不是长期连续用药来实现,一 般需提供8h的低硝酸酯间期.为避免耐药性的发 生,静脉给药仅在危重病例应用,连续静滴24h者不 宜超过3d,如需要可每日1次,每日给药1O～16h, 避免长期连续24h给药;口服:1日多次的药物要 偏时性服用(每日2次,即7:Oo～8:oo,15:00～ 16:OO,最后一粒不晚于18:00)或采用1日1次长 效制剂(药物本身提供低硝酸酯间期);贴膜:贴膜每 日不超过16h(早晨贴上,睡前取下);口含化片及 喷雾剂为急救用药.另外应避免口服,静脉,皮贴等 联合使用,不宜靠增加剂量及连续静脉使用等方法 来解决心肌缺血.不合理的应用必然带来临床效果 下降及不断的增加剂量.每个医生应该了解每个剂 型的特点,药物半衰期及病人的病情.及时给药及 用其它治疗方法加以补充.至于抗耐药性的一些药 物研究,如同时使用含巯基的血管紧张素转换酶抑 制剂,肼苯达嗪,抗氧化剂,蛋白激酶c拮抗剂等, 可改善硝酸酯耐药现象,但缺乏详细的临床研究,所 以目前并不主张为防止硝酸酯的耐药性现象而加用 其它药物,并注意间隔治疗中的反跳现象. 2硝普钠 具有动静脉扩张作用,以动脉为主.建议严重 心衰和后负荷明显增加(如高血压心衰或二尖瓣返 流)的患者使用硝普钠0.3p-g/(kg?min),并逐渐增 加剂量至1/~g/(kg?min),直至5/~g/(kg?min)(I 类,证据水平:C).但应注意长期使用硝普钠由于 其代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起的毒性反应, 特别是对严重肾