病房讲课-肠外营养.ppt

肠道内营养 优点 简便安全、经济高效 符合生理功能 多种肠道营养剂可选 可能保护肠粘膜结构功能完整，防止细菌移位，刺激消化性激素分泌 缺点 恶心、呕吐 腹痛、腹胀、腹泻 误吸 肠道血供障碍 糖代谢紊乱 导管异位 肠道外营养 优点 可调节补液配方以纠正水电解质紊乱 可靠的途径 容易忍受，没有胃肠不适 相对方便 不会误吸 缺点 插管损伤（气胸、出血） 感染和污染 血栓和栓塞 高血糖和肝脂肪变性及肺功能抑制 价格昂贵 肠外营养的历史 1952年开创了锁骨下静脉插管至上腔静脉输液，解决了高渗液体的输入途径。 1959年提出了热氮比150kcal:1g的理论。 1967年证实了临床肠外营养的 有效性。 1970年以后开始了“静脉高营养” 80年代发展为“完全胃肠外营养TPN” 90年代称为“肠外营养PN”，把PN、EN结合科学应用。 目前提出代谢支持，修改了热氮比，按需要营养 PN的适应证 任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入足够的蛋白质、能量或其他营养素的病人 若存在部分肠功能，可考虑EN+PN PN的适应症 效果显著的强适应症： 1.胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿肠道闭锁。 2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病（多发肠瘘、广泛克隆氏病、SIE等）放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐（原因未明前、症状未控制前） 3大剂量放化疗或骨髓移植 效果显著的强适应症： 4.中重症胰腺炎（未能证实可改变早期病程、对脂肪供给有争议） 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（轻中度有望短期内恢复，可暂时饥饿3~5天） 6.严重分解代谢状态（严重复合伤、大面积烧伤、大范围手术 、SEPSIS等） 有效的中适应症 1.大手术及复合创伤：预计肠道一周不能恢复的（全结肠切除、全胃切除、胰十二指肠切除、盆腔清扫、前路脊髓融合术等）—术后48h内给PN，直到肠道部分恢复（但近来有报道术后6~12h给EN有效的）. 2.中度应激：如一周胃肠不能恢复的 3.肠瘘：PN与EN结合可对无法手术的病人应用. 4.肠道炎性疾病：对部分药物控制不好的可PN2~4周，利于恢复，尤其对儿童. 有效的中适应症 5.妊娠剧吐或神经性拒食：超过5~7天的. 6.中度营养不良要接受大手术或强烈化疗：术前7~10天和化疗时PN. 7.入院后7~10天内仍未建立充足肠内营养的：PN与EN结合. 8.炎性粘连性肠梗阻：术前4~6周的PN可使肠道休息，软化粘连，缓解梗阻. PN无肯定疗效的弱适应症 1.营养良好的病人处于轻度应激及创伤下，而胃肠道功能10天内可以恢复：例如轻度胰腺炎、20%烧伤、局限软组织损伤等。 2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 PN的禁忌症 1.无明确治疗目的、不可治愈的. 2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正控制的. 3.病人的胃肠道功能正常或可适应EN的：对所有PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全过度到EN. 4.一般情况好，只需5天营养支持的：不妨不给. 5.原发病需立即手术的：不宜强求术前营养，以免延误. 6预计PN危险大于益处的. 7.某些大脑切除或不具有人性的. 肠外营养途径 外周静脉 2周，渗透压1200mOsm/LH2O 中心静脉插管 锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股和颈内静脉 经外周静脉插入中心静脉导管（PICC） 并不能减少导管相关性感染 肠外营养配方原则 营养支持底物由葡萄糖、脂肪、氨基酸混合组成. 降低非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40%由脂肪供给. 每日提供的非蛋白能量一般为25-30Kcal/Kg，一般不超过2000Kcal 热氮比为100-150kcal:1gN 常用计算 1kcal=4.184kJ 按正常吸收算 1g葡萄糖=4.0kcal 1g脂肪=9.0kcal 1g蛋白质=4.0kcal BEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（男） （kcal)=655+9.6W+1.85H-4.68A（女） 肠外营养成分的组成-水 正常状态下，成人需水30ml/Kg体重，婴儿需水100-150ml/Kg 每提供1Kcal能量需水1ml 临床肠外营养 消化科 营养支持二大问题 要不要给？ 指征，时机 怎么给？ 方式：肠内，肠外 途径 给什么，给多少 营养支持的指征和时机 取决于对营养状况的估价和目前的疾病程度 营养评价 营养评价 代谢评价 氮平衡和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能：肝、肾 葡萄糖和脂肪的代谢 营养评价内容 膳食调查、人体组成 人体测量： 体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围 生化指标： 营养成分的血液浓度 营养代谢产物的血尿浓度 营养评价内容－人体测量 体重－最重要 实际