第32章-心脏疾病.ppt

体格检查 二尖瓣面容 心尖区能扪到舒张期震颠，第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音，L3、4肋间常可听到二尖瓣开瓣音，心房颤动 右心衰竭病人可呈现肝肿大、腹水、颈静脉怒张、下肢水肿等 手术适应症 1无症状或心功能Ⅰ级的MS，不手术 2隔膜型MS，有开瓣音，没有房颤、左房血栓， 行球囊二尖瓣扩张或闭式二尖瓣交界分离术 3中度以上MS伴有关闭不全或明显的主动脉辩病变，或有心房纤颤的漏斗型狭窄 4左房内有附壁血栓 5二尖辩术后再狭窄 术前准备 强心：地高辛 利尿：DHCT 补钾: KCL 扩管: 手术方法 闭式二尖瓣交界分离术 二尖瓣直视成形术（MVP） 二尖瓣置换术（Mitral Valve Replacement，MVR） 第三节 二尖瓣关闭不全Mitral regurgitation（MI） 病因 风湿 Infective Endocarditis （IE,SBE） 先天性 病理生理 瓣叶、腱索、乳头肌病变 二尖瓣环扩大 MI→左房扩大→LV扩大→左心衰→肺高压→右心衰 临床表现 早期心功能处于代偿期，病人无症状 左心功能失代偿后，有劳累后气促、乏力、心悸等不适 症状出现后，病情迅速恶化 体 征 心尖搏动增强，向左下移位 心尖区全收缩期杂音，向左腋中线传导，P2亢进 晚期右心衰 超声心动图 诊断的主要依据，但测得的左室EF值存在假象（偏高） 二尖瓣替换术（MVR） 1、不保留瓣下结构的MVR 2、部分保留瓣下结构的MVR 3、保留全瓣的MVR 4、同种二尖瓣替换 MVP的术式 1二尖瓣交界直视切开术 2、瓣下结构缩短、瓣叶关闭不全的成形术 3、腱索长、瓣叶脱垂的成形术 4、腱索断裂、瓣叶卷曲的成形术 5、瓣环环缩术 6、双孔法（边对边） 7、人工瓣环的应用 第四节 主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis（AS） 主动脉瓣病变病理生理 AS→左室排血受阻→后负荷↑ →心肌细胞肥大→心脏增大、收缩力↓ →左心衰→肺V压↑ →肺水肿→右心衰。 AS →体循环、冠脉供血不足→心肌纤维化 AS的典型症状 晕厥 心绞痛 左心衰 传导阻滞 右心衰 第五节 主动脉瓣关闭不全 Aortic regurgitation（AI） 病 因 风湿病 SBE Marfan’s综合征 先天性瓣叶畸形 外伤 AI的病理生理 AI↑→血液返流→容量负荷↑→心脏扩大→心肌肥厚→ 耗氧量↑、顺应性↓→左心衰→肺V压↑→右心衰 主动脉瓣的外科治疗 AS的手术适应证 1、有症状，跨瓣压差50mmHg, AS诊断明确 2、无症状或症状轻微，但跨瓣压差75mmHg 3、跨瓣压差50mmHg,但瓣口面积≦0.8CM2 4、运动试验阳性伴晕厥 5、LV肥厚严重，有肺V高压及右心衰 主动脉瓣的外科治疗 AI的手术适应证 1、主动脉舒张压50mmHg 2、 UCG示LVDED55mm一旦有症状，病情恶化快，应尽早手术 主动脉瓣手术技术 主动脉瓣成形术（AVP） 1、交界切开及钙化剥离术 适合于轻度钙化的AS或伴轻度AI 保留距交界2－3MM 主动脉瓣手术技术 2、瓣叶修补术适用于瓣叶局部穿孔 主动脉瓣替换术（AVR） 1、硬支架人工瓣（机械瓣、生物瓣） 2、无支架生物瓣（同种、异种） 3、生物材料单瓣叶或多瓣叶替换 AVR的并发症 与MVR相似 术中复苏较困难 第六节 心内手术基础 历史回顾 1885年：Frey 和Gruber提出循环转向的体外氧合器 1933年：Gibbon试验证实泵氧合器支持循环 1953年：Gibbon行ASD修补 1954年：Lillehei使用控制性交叉循环完成心内直视手术 1955年3月：John Kirklin 在Mayo Clinic完成了世界上首例体外循环下心内直视手术 体外循环的施行 胸骨正中切口，显露心脏后游离上下腔静脉，套绕阻断带，肝素化(2-3mg/kg),测定活化凝血时间(ACT),由正常值80-120秒延长至480-600s。转流后每隔45分钟追加肝素1/3量。经右心房向上、下腔静脉分别插入引流管，接连人工心肺机。再在升主动脉根部或股动脉插供血管，与人工心肺机动脉管道连接后，开动心肺机转流，建立全身体外循环 插管位置 体外循环装置示意图 诊 断 根据症状、杂音部位及性质、胸片、ECG 、心脏彩超，必要时行心导管检查 手术适应症 大VSD婴儿生后3个月内，出现难治的心衰或严重的呼吸道症状；出生3个月后，存在严重的症状、明显的发育差或肺血管阻力升高 单纯大VSD，年龄已达6个月的婴儿，VSD自然闭合的可能性已明显减少，修补应毫