问诊(本科教案).pptVIP

诊 断 学 问诊 INQUIRY 第三附属医院诊断学教研室 一、问诊概念 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问获取病史资料，并经过综合分析而作出初步的临床判断的一种诊法。 二、问诊的重要性 确立诊断：一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。 2.拟定疾病的系统属性：即属于哪个系统的疾病。 3.降低误诊率 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有决定性的影响， 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊就更为重要。 本次课主要解决2个问题： 1.问什么？ 2.怎么问？ (一) 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 (二)主诉 　为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。 　 主诉＝主要症状或体征＋时间 1.主诉是现病史的高度概括和缩影 2.最好不要用诊断名称作主诉 3.归纳主诉时注意隐蔽的重要症状。 主诉举例 头痛、鼻塞、流涕2天； 低热、干咳、右胸痛7天，伴胸闷2天。 间断性上腹部疼痛、烧心、返酸10年，再发7天。 三.现病史 　　　　是病史中的主体部分 　　即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。 　　1.起病情况与患病的时间 　　起病急还是缓？ 睡眠时还是激动时？ 高脂饱餐后还是饥饿时？ 时间：从起病到就诊或入院的时间。时间单位。要与主诉的时间相一致。 2.病因与诱因 　　 病因 即引起疾病发生的直接原因。 诱因 即诱发疾病发作的因素。 有助于明确诊断及拟定治疗措施。 3.主要症状的特点 包括部位、性质、持续时间和程 度，缓解或加剧的因素等。 抓住主诉症状“不松口”，问深问透。 4.病情的发展与演变 原症状在患病过程中的变化； 有无新症状出现。 5.伴随症状 　（１）定义：在主要症状的基础上又同时出现的一系列的其它症状。 　（２）意义：鉴别“异病同症”的重要依据;提示并发症的出现。 　（３）阴性症状。 6.诊治经过 外院就诊的时间、具体单位、检查项目及结果，当时的诊断及用药情况（药物名称、剂量、用法、用药天数、用药效果及有无不良反应）。 外院的诊断仅供参考。 7.病程中的一般情况 五项：精神、饮食、二便、睡眠、体重及体力变化。 作用： 1.对采取何种辅助治疗有重要参考价值。 2.有助于评估患者的病情和预后。 四、 既往史 包括： 过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。 传染病史（或接触史）、地方病病史； 预防接种情况； 有无过敏史； 外伤及手术史。 　　　　五、系统回顾 　 对既往史和现病史的进一步补充问诊。 需要对八大系统的常见症状向患者进行提问。 　　 　　　　六、个人史 　　１.患者的社会经历：包括出生地、居住地、是否去过疫源地。文化程度、经济生活和业余爱好等。 　　２.患者的职业、劳动条件、有无毒物接触史等。 　　 ３.习惯与嗜好； 　　 ４.冶游史：是指嫖娼、卖淫等不洁性生活经历，在医学术语上称冶游史。 七． 婚姻史 婚姻状况、结婚年龄，爱人健康情况，夫妻关系和性生活情况等。 八．月经史 月经初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间，闭经年龄，月经量及颜色，有无痛经及白带。 行经期 初潮年龄 未次月经日期或绝经年龄 周期（天） 月经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。 九．生育史 人工流产情况，妊娠次数，生产次数及当时情况，有无流产、早产及手术产；计划生育措施和避孕药的使用。 男性患者也应了解生育史。 十．家族史 　直系亲属（父母双亲、兄弟姐妹、子女）的健康状况； 　有无同类疾病； 　有无遗传病； 　死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。 问诊的方法与技巧 回答：“怎么问？” 问诊的方法与技巧 问诊的技巧是指医师获得病史资料所用的方式、方法。 *