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难辨梭状芽孢杆菌性肠炎 曹承刚 2013-10-29 概述 难辨梭状芽孢杆菌专性厌氧菌，革兰氏阳性粗大杆菌。芽孢在体外环境能存活数周至数月。 主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，并覆有伪膜，又称伪膜性肠炎。常见于应用广谱抗生素之后，是一种医源性并发症。 危险因素 常发生于大手术后及危重和慢性消耗性疾病的患者 使用广谱抗生素。 使用PPI. 如：肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、接受他克莫司的肾移植患者 以阿莫西林、克林霉素、林可霉素、头孢菌素最为常见 发病机制 难辨梭状芽抱杆菌产生毒素: A毒素(肠毒素) B毒素(细胞毒素) 临床表现 腹泻：是最主要的临床表现 腹胀：需与急腹症鉴别 毒血症状：由于细菌霉素的吸收导致发烧，甚至高烧、心动过速、全身软弱，有意识模糊，定向力障碍或嗜睡等 并发症：中毒性巨结肠症、肠麻痹或肠穿孔等。 血液生化检查 可见电解质紊乱，常有低钾、低钠及低蛋白血症。血清白蛋白低，白细胞计数可高达20×10 9 /L以上，且以中性细胞为主。 肠镜检查 可见粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、直肠乙状结肠有多发性隆起的斑片或融合为大片的灰绿色褐色伪膜覆盖粘膜面，是本病的主要征象。严重者互相混合。伪膜邻近的粘膜可呈水肿、充血，触及易出血。也可见散在溃疡。伪膜性病变主要累及左侧结肠或全结肠，少数累及回盲部。 X线检查 腹部X线平片无特异发现，意义不大，可显示肠麻痹或肠曲扩张，可见液平面，由于结肠水肿，可出现拇指样印迹。偶而可出现自发性巨结肠。 治疗 早期诊断和及时治疗，对提高治愈率和降低死亡率极为重要。一旦确诊，应立即停用原抗生素。 支持疗法：注意休息。输液纠正水电解质紊乱。纠正低蛋白血症。 扶植肠道正常菌群抑制难辨梭状芽胞杆菌生长：通常用正常人粪便5～10g，用200ml生理盐水混匀，过滤后保留灌肠，每日1～2次，连续3～5天。亦可用微生态制剂、含乳酸杆菌的牛乳灌肠或口服维生素C与维生素B族、叶酸、乳酶生、谷氨酸等。 治疗 轻到中度：甲硝唑500mg po tid 10天 甲硝唑治疗5-7天无效应换万古霉素治疗 严重：万古霉素125mg PO qid 10天 严重复杂：万古霉素500mg po qid +500mg/500ml灌肠+甲硝唑500mg ivgtt bid tid 治疗 有的主张试用消胆胺（cholestyramine）。在肠道内发挥离子交换作用与梭状芽胞杆菌结合后排出，并可促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻。口服4g，每6小时1次，连服5天。 如有顽固性腹泻伴有低蛋白血症和电解质紊乱或出现中毒性结肠扩张，必要时进行手术减压，并行横结肠造口术。 忌用止泻剂，以免诱发中毒性结肠扩张。对手术后严重营养不良者，可给予静脉高营养滴注治疗。 复发 第一次复发难辨梭状芽胞杆菌感染时可给予初同样的治疗 第二次复发时，应给予万古霉素冲击治疗 如果给予万古霉素冲击治疗后有第三次复发，应考虑粪便移植法 使用辅助益生菌降低复发难辨梭状芽胞杆感染患者的再发生率证据是有限 预后 大多数患者治疗后可获病痊愈。轻症患者，有的可以自愈。极个别患者经治疗有好转，但可再度发生腹泻。重症者尤其是高龄肠手术后患者，死亡率可达50%～70%。近年来由于及时诊断和治疗，死亡率已降到30%以下。 小结 严格掌握抗生素的使用指征，防止滥用。对抗生素的预防性应用，尤应从严掌握。 临床工作者，要重视观察使用抗生素的并发症，及早识别和确诊，以免延误治疗。 加强医师对于保护肠粘膜屏障功能、维持肠道微生态平衡的意识。 60岁以上的老年人和免疫缺陷患者,尤其是使用抗生素或化疗出现腹泻的患者进行建议难辨梭状芽孢杆菌的检测。 参考文献 陈世耀,罗忠芬.伪膜性肠炎[M]//陈灏珠.实用内科学.12版.北京:人民卫生出版社,2002:1918-1920. 何剑琴、伪膜性肠炎[ J] .医学综述 2008，14（12）：1831-1832. 秦 臻, 张泰昌.伪膜性肠炎的药物治疗方案与评价[ J].中国医院用药评价与分析,2006，6（3）：153-155. 沈秋生. 难辨梭状芽孢杆菌致伪膜性肠炎的诊治现状[ J] . 抗感染药学, 2004, 1( 3) : 101. 吕小燕,苏娟萍等.伪膜性肠炎发病机制及诊疗的探讨[ J] .中国中西医结合消化杂志,2012,20(1):7-8 梁春杰, 杨雪英, 黄大鸣, 等. 抗生素相关性腹泻临床研究[ J] . 中华医院感染学杂志, 2004, 14( 11) : 1279- 1281. 谢谢！