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严重创伤及监护 安徽省立儿童医院大外科 蒋家潭 接诊后举措 决定有无多系统创伤的存在，分析基层救护人员或听及伤员及家属的陈述。 气道用简单迅速的方法保持通畅，给氧。 静脉输液，随后可以从中心静脉输液，迅速的输入。直到生命体征数据指示可以减慢。 止血，简单快捷。 抽血配血及必要的化验，血压不升，立即输血。 胸部触诊，听诊，是否有呼吸音，其范围如何，做床边摄片，如果有气胸，呼吸困难，放入胸腔闭式引流管。 检查病人，完成前述的系列处理，才能开始检查。 头：仔细触诊。戴消毒手套（开放伤口）。有时所谓的“明显骨折”仅是血肿。而有些骨折不易触诊和发现。看耳孔有无出血，瞳孔收缩，观察面部对称与否。 颈及脊柱外伤可用沙袋，背板固定。 胸部如果听过呼吸音，就要听罗音，叩诊纵隔及心界，听心音。 腹部听肠鸣音，检查压痛及强直，注意挫伤及擦伤。自乳腺至臀褶，检查有无穿刺伤。 生殖器：注意尿道有无出血，如果裤子已被剪开去除，要检查内裤有无出血。如果没有出血，而病人处于休克状态，插入导尿管检查。 四肢：观察活动，触动有无骨擦音。检查反射，如果需要，给予简单的制动。 复查生命体征，并全面思考进一部措施，例如：气管插管，中心静脉输液，静脉切开，祛除止血带，心电图检查，血气分析。 采集病例，了解伤因，暴力可能的致伤机制，伤前伤后的情况，再评估，再衡量什么是最迫切的问题。 神经系统，神智状态，是否皮层下中心有功能障碍。有无一侧偏瘫，是否需要开颅（它有时是挽救生命的）。 呼吸循环系统，血气分析提示什么？气胸纠正了吗？需要呼吸机？心电图是否异常？有无肺部及心脏的挫伤。 休克，如果有足够的输血输液，血压不能维持，如每小时渗入胸腔的血超过100毫升，就应开胸探查，没有外出血，就应考虑是腹膜后或盆腔出血，要将骨折出血量加起来计算，骨折的一般出血量：股骨1000ml,胫骨500 ml，一侧耻骨数约500 ml，一根肋骨出血量约75 ml。 病因分析 严重创伤的致死原因是换气不足，循环不足，组织缺氧，持续出血致循环不足 。 换气不足 换气不足组织就缺氧，脑如果缺氧5分钟，就常有不能恢复的病理改变，常见原因是上呼吸道阻塞。这往往可用简单的方法清除阻塞，例如吸出黏液，血，呕吐物，并将患者的头向后，下颌拉向前，使舌离开喉背面。 循环不足 （1）失血使血容量过少，组织缺氧。 因失血已发生或将出现休克，需立即纠正血容量 过少，开放通道，必要时做静脉切开，右锁骨下 静脉穿刺，加压输血等措施，如情况紧急在5到 10分钟内可快速输入近千毫升血液。同时测中心 静脉压以确定输液量。 （2）心跳停止同时需要心肺复苏，血容量过少或血氧分压低都是心跳停止后不易复苏再停止的原因。 （3）外出血很容易用压力止血，内出血处理需要手术。 血容量过少的诊断 血氧分压的降低，这常作为诊断休克方法之一，但是仅在伤员来时作一次测量而不知道以前的血压是不能作为诊断依据的。另外降低的血压可能很快地被交感神经反应所代偿。所以不能用一次测量血压作为诊断休克的依据。血容量可以减少25%而血压不变，我们应不断的测量血压，从而可以明了血容量过少性休克的进展和有关的代偿机能。所以对疑有血容量过低的伤员，每15分钟测量一次血压作为监护还是有意义的。 2. 交感神经系统活动增加的征状：如果大量液体从血管内失去，观察交感神经活动情况可作为早期诊断血容量过少性休克的可靠依据。如果皮肤和黏膜苍白，四肢冷，出汗多，焦虑，手背，颈部静脉瘪陷，心跳快，脉压减少，脉搏细，快，弱。这些体征应按时记录，经过治疗后，皮肤颜色和温度好转，焦虑消失，脉搏慢，脉压增加。 中心静脉压：在血容量过少性休克，中心静脉压亦降低，静脉注射生理盐水后可增加，心脏输出量增加，现仍为治疗休克时。作为测量补液量的有效指导。一般在严密观察下连续输液，直到中心静脉压回升。 呼吸加速：在血容量过少的情况下，如换气过度表明血氧不足和代谢性酸中毒，这种代谢机能不能用镇静药物使之消失，反而因呼吸机制抑制而致死亡。 5. 尿量减少：肾血管收缩是对血容量过少性休克而发生代偿机能的一部分，按时测定尿量可以明了休克的过程和指导治疗。保留一导尿管测量每小时的尿量和比重，如每小时尿量少于30 ml则认为肾血流不足。 6. 化学测量：血容量过少发生反应是进行性的，仅一次作血的化学测量意义不大，应作早期至挽救成功后的不间断地测定。动脉血气分析是有价值的，氧分压减少常为伤员