妊娠期糖尿病筛查与诊治.ppt

* * 妊娠期糖尿病筛查与诊治 蔡小桃 初次产检 识别高危因素： a.家族史：糖尿病家族史。 b.孕妇因素：年龄大于35岁，孕前体重大于90kg，PCOS病史。 c.妊娠分娩史：GDM病史，巨大胎分娩史，不明原因流产、死胎、畸形儿分娩史和羊水过多史。 d.本次妊娠：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者 高危因素 OGTT+糖基化血红蛋白 空腹血糖＞7.0mmol/L OGTT2小时血糖＞11.1mmol/L 糖基化血红蛋白＞6.5% 孕前糖尿病，糖尿病管理 无高危因素 空腹血糖 空腹血糖＞7.0mmol/L 孕前糖尿病，糖尿病管理 5.1mmol/L＜空腹血糖＜7.0mmol/L 饮食运动指导 妊娠早期FPG 5.1-5.5mmol/L，1/3发生GDM; 5.5-6.0mmol/L，GDM发病率50%; 6.0mmol/L，GDM发病率67.5% --Zhu WW,Yang HX,et al.Diabetes Care,2013 分级 糖尿病患者孕前血糖控制目标 （1）空腹及餐前血糖3.9-5.6mmol/L； （2）餐后2小时血糖5.0-7.8mmol/L； （3）HbA1c＜6.5%； （4）避免低血糖。 妊娠评估 （1）以下情况不适宜妊娠： 血糖控制不佳，HbA1c＞7%； 严重心血管病变； 肾功能减退； 眼底增生性视网膜病变。 （2）以下情况可以妊娠： HbA1c＜7%； 糖尿病肾病24小时尿蛋白＜1g；肾功能正常； 增生性视网膜病变已接受治疗 孕24-28周 常规75g（82.5g）OGTT试验。 空腹≥5.1 mmol/L； 1小时≥10.0 mmol/L； 2小时≥8.5mmol/L 诊断GDM。 GDM患者管理 饮食及运动指导 饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。 早孕期 中晚孕期 总热量 低体重BMI ＜18.5 40kcal/kg +200kcal 2000-2300kcal 理想体重 18.5-24 30kcal/kg +200kcal 1800-2100kcal 超重 ＞24 24kcal/kg +200kcal 1500-1800kcal 血糖控制效果监测 a.静脉血糖（空腹及餐后2小时），如条件限制，末梢血糖监测也可接受； b.尿酮体（如出现饥饿性酮体，表示体内能量供应不足）； c.糖化血红蛋白监测（了解8-12周内血糖控制情况） d.患者自行监测（大轮廓、小轮廓）。 妊娠期血糖控制目标 时间 血糖（mmol/L） GDM 糖尿病合并妊娠 空腹 3.3-5.3 3.3-5.4 餐后1h 4.4-7.8 5.4-7.1 餐后2h 4.4-6.7 夜间 4.4-6.7 2012美国糖尿病协会（American?Diabetes?Association，ADA） 胰岛素的使用 a孕前糖尿病，使用胰岛素者孕期继续使用； b.孕早期或首次产检发现（孕前未发现糖尿病）首先饮食控制，3～5天后血糖未达标：空腹＞5.6mmol/L，餐后2小时＞7.1 mmol/L； c.妊娠期糖尿病经饮食控制后FPG5.3 mmol/l ，2h 6.7 mmol/l 特别是孕期开始治疗晚，且胎儿大于孕周者。 d.饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标。 e.治疗较晚，如孕32周，胎儿已属于大于胎龄儿。 Sapienza A.D, et al. Factors predicting the need for insulin therapy in patients with gestational diabetes mellitus. Diabetes Research And Clinical Practice 2010,88,81-86 胰岛素分类 超短效：优泌乐、诺和锐 短效：优泌林R、诺和灵R 中效：诺和灵N、优泌林N 长效：甘精胰岛素(来得时) 预混胰岛素：优泌林30R、诺和锐30R、优泌乐25 监护 a.B超：11-13周B超、NT检查；18-25周III级B超胎儿结构检查，排除畸形；妊娠28周后每4-6周复查一次B超。 b.肾功能检查：孕早中晚三个阶段进行。 c.血脂测定异常定期复查。 d.眼底检查：孕前糖尿病及GDM A2者。 e胎监：（I）孕前糖尿病以及GDM A2：孕32周后每周1次NST，孕36周后每周2次NST。（II）GDM A1：孕36周开始每周1次NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数 。 体重管理 孕前体重/标准体重 全孕期体重增加kg 中晚期增重kg/周 80% (瘦型) 12.5～18 0.51（0.4