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护理文书的书写规范及内涵;什么是护理文书 ？;护理文书的意义;护理文书书写规范的学习目的;《医疗事故处理条例》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;二、《电子病历基本规范（试行）》;二、《电子病历基本规范（试行）》;二、《电子病历基本规范（试行）》;二、《电子病历基本规范（试行）》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;怎样书写护理文书;护理文书书写的基本要求;●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑水笔书写。凡药物过敏者，应在病案中用红色水笔注明过敏药物的名称。;护理记录书写的原则：;⒈体温单;体温单;②生命体征绘制栏;体温单;体温单;体温单;⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“*”； 人工肛门“☆”。;体温单;2.入院评估单;职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、 农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、 无业人员、退（离）休人员、其他 婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他;（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后 即失效。 （2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 ★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。;①临时医嘱执行后及时签名。 ②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。 ③皮试结果及时填写并维护。 ④非抢救时间，不得执行开头医嘱。 ⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。 ⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。;出入量记录单;6.护理记录单;;⑷管道 ①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。 ②相应栏内写引流液的量。 ;（5）护理、观察、效果 简要记录患者病情 、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。 ①危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少1h记录一次所观察的内容。发生病情变化，随时记录。 ;②病危、病重患者 每班至少记录一次意识，有变化随时记录。 ③特护、病危患者 均要记录出入量，在病情栏内每班及时小结当班患者出入量情况，记录为“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班总结时，记录为“24小时总入量××ml，总出量××ml，其中尿××ml。” ;护理记录中的常见问题;护理记录中的常见问题;护理文件中的法律责任问题;⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。 ⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。 ⑶医、护记录互为补充、保持统一。 ⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。 ;⑸记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能障碍的症状等。 ⑹原则上只要有护理措施就应有护理效果。 ⑺必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情???不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时