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知道 做到 建安全护理文化 承德医学院附属医院 王春华 知道？做到？ 你知道吗？你知道了吗？ 你做到了吗？你能做到吗？ 知道——告诉你学习的方法； 做到——得到你最终想要的结果。 知 行 主 要 内 容 9/18/2006 一、护理安全管理概念 1、护理安全： 指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 9/18/2006 二、护理安全管理理念 2、安全从“问题”开始 “没有问题”是最大的问题 9/18/2006 问题意识 发现问题 意识到问题的严重程度 纠正措施是防止再发生 预防措施是防止发生 二、护理安全管理理念 3、安全是系统问题 9/18/2006 根因分析法RCA 二、护理安全管理理念 4、认识和领悟安全措施 9/18/2006 蓝黄橙红预警 重复重复再重复！ 5、追求护理安全文化 安全体系 领导 全员参与 理念 方法 PDCA QCC RCA FMEA 9/18/2006 常态化 三、护理不良事件管理 国际患者安全目标如何定出来的？ 不良事件分析—上升到安全目标 案例分析 统计分析 检查发现缺陷-上升到统一检查标准 检查详细描述 统计分析 9/18/2006 三、护理不良事件管理 9/18/2006 三、护理不良事件管理 9/18/2006 是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题，转运过程问题以及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 不良事件的等级划分（按事件的严重程度） 一级事件：指已发生造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍，加重病情、延迟康复的事件。 二级事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。 三级事件：指隐患事件，由于不经意或实施介入，不良事件未真正发生或未涉及病人或者是非护理行为造成的事件（如公共设施、医疗设备等） 不良事件的界定 三、护理不良事件管理 9/18/2006 鼓励无责上报 对患者住院期间发生的护理安全问题，如护理差错或事故、压疮、跌倒、坠床、脱管及其它护理不良事件时，病区应主动、及时填写《护理不良事件报告表》，24小时内上报护理部。 鼓励护理人员主动报告不良事件；对主动、及时报告不良事件给予一定奖励；对于故意隐瞒不报者按照绩效考评给予扣罚。 按照护理部不良事件管理目标≥15件/百张床/年要求，病区每超过一例给予50-100元的奖励。 三、护理不良事件管理 不良事件分析 9/18/2006 个案原因分析 发生了什么？ 为什么发生？--原因 措施是什么？ 效果如何？ 原因分析 多维度分析： 疾病的程度：自理能力、年龄、合并症等客观因素的影响； 管理问题分析：人、机、料、法、环 技术水平分析：人员资历、培训、人力资源情况等 三、护理不良事件管理 通过不良事件的根因分析，找出主要的原因，从而制定改进措施，总结规律，制定制度或规范，来培训护士，保证护理安全。 我院2013年总上报护理不良事件123例，通过分析总结，补充完善护理流程5项，制定规范3项。 9/18/2006 结束语 建立护理安全文化 把护理安全目标 细化到可执行的流程与程序 转化为护士日常工作的行为！ 9/18/2006 9/18/2006 谢 谢！