急性心肌梗塞诊断失误原因分析.docVIP

精品论文 参考文献 急性心肌梗塞诊断失误原因分析 冯录用（ 山西省娄烦县人民医院 0 3 0 3 0 0 ） 典型的急性心肌梗塞（A M I）会有胸骨后或心前区压榨性剧痛，常烦躁不安，休息或舌下含服硝酸甘油不缓解，出现典型的心肌酶改变及心电图的序列变化，诊断多无困难。但不典型AMI（包括临床表现及心电图改变）易导致误诊。现结合急诊工作体会及临床资料分析失误原因。 1 病案资料 病例1：男，52岁，2月前开车过程中出现咽痛及右肩痛，胸闷，来院就诊时症状已自行缓解，查心电、胸透、血压均正常，观察2小时状态良好离院。2小时前（工地劳累一天）再次出现咽痛，右肩酸胀不适感，再次来院就诊。初诊：咽炎、过度疲劳征，给予休息，抗炎，对症治疗，症状不缓解，五官科会诊除外咽部疾病，查心电示急性前壁心肌梗塞。4小时后病人死亡。 分析：急性心梗时心肌缺血缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经1-5传至丘脑植物神经中枢，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛外，尚可放射至咽部，下颌等，引起牙痛，咽痛，肩痛等。 病例2:男，58岁，晨练时出现上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐1小时来院急诊。既往健康。体检：痛苦表情，体温3 7 . 0℃，血压14.7/10.0k p a，胸腹透视正常，血尿常规正常。上腹压痛（plusmn;）。诊断：急性胃炎，肌注阿托品0.5m g，静点抗炎，抑酸药物，病情无缓解，5小时后病人腹痛加剧，面色苍白，大汗，血压10.0/6.67k p a，心率46次/分，查心电示：急性下壁心肌梗塞。 分析：迷走神经传入纤维感受器多数位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经。因此，心脏后下壁心肌梗塞易产生腹痛，伴有恶心，呕吐，易误诊为急腹症。但AMI时无上腹明显压痛，症状与体征不符，且多伴有胸闷、出汗，医生应想到AMI可能，查心电图及心肌酶确诊。 病例3：女，78岁，慢支病史多年，近期轻度咳嗽，无咳痰及呼吸困难。约2小时前进食时突发喘憋，不能平卧，烦躁不安，大汗。初诊：慢支，肺心病，心衰Ⅲo，经吸氧，解痉降低心脏负荷等措施，抢救4小时，病情逐渐平稳，能平卧，查心电：广泛前壁心肌梗塞。 分析：A M I时，心排血量下降，心室舒张末期室内压力增高，产生肺静脉瘀血性心衰，引起呼吸困难及咳嗽。当慢支、肺心病发生AMI时出现呼吸困难、喘憋，易误诊为肺心病引起的肺源性呼吸困难，因此对已有呼吸道疾患，没有呼吸道感染而出现呼吸困难时，应警惕AMI的可能性。而且高龄患者痛觉减弱，有时患AMI仅表现为心衰而无胸痛表现。 病例4：女，34岁，既往高血压病史，未系统降压治疗。3小时前用力后突发持续性胸痛，呼吸困难，大汗。拟诊AMI，急查心电图正常，2小时后心肌酶报告正常，对症治疗无效。查心脏，大动脉彩超显示：胸主动脉夹层形成，转上级医院手术治疗。 分析：动脉夹层或动脉瘤时多突发撕裂样胸痛，疼痛部位岁夹层发生位置而异。同时有放射痛。患者常有高血压病史，随夹层损及或受压脏器可有双上肢血压值不等及相应器官缺血或受损症状，心脏超生及主动脉螺旋CT可确诊。动脉夹层及AMI二者均属急症，病情凶险，预后较差，工作中应注意鉴别。 病例5：男，48岁，既往健康，进食过程中出现左上肢无力，胸闷来院就诊。测血压正常，神志清醒，言语流利，左上肢肌力Ⅳ级，心肺听诊正常，心电图：正常。头部CT未见异常。初诊：脑梗塞，给予相应治疗，4小时后肢体肌力恢复如常，但胸闷持续不缓解，复查心电图V I导联ST段稍抬高，其余导联波形正常，继续观察治疗。12小时后再次查心电：急性前间壁心肌梗塞。 分析：部分A M I患者心前区疼痛不明显，主要表现为神经系统症状，原因是AMI时心排出量下降易致心源性脑供血不足，出现一过性头痛、头晕、偏瘫等症状，极似急性脑血管病，易误诊，对脑血管病患者不管是否伴有心脏病症状，均应常规查心电图，动态观察，以防漏诊。病例6：男，64岁，冠心病病史2年，近2月病情稳定，未用药物。 半小时前搬运重物时突发心悸、胸痛，含服硝酸甘油后来院急诊。查心电示：大致正常心电图。休息1小时后病人自觉症状减轻，离院，回家后再次搬重物时突发倒地，送急诊时病人已死亡，复苏无效。死后推断急性心肌梗塞。 分析：①既往有冠心病史者，心肌缺血时可出现相应导联的ST-T压低，T波倒置或低平，该部位发生A M I时，超急期可出现S T-T向量改变与原来S T-T向量改变相互中和，而使心电图趋于正常（一过性假正常化）。②在AMI时，特别是下壁或正后壁