急性高原脑水肿的救治.docVIP

精品论文 参考文献 急性高原脑水肿的救治 张建勇 (武警云南德宏边防支队机动一分队 678400） 【中图分类号】R594.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)22-0036-02 【摘要】 高原脑水肿,（high altitude cerebral oedema,HACE)，又称脑型急性高原病，是一种恶性高原急病，是人体急速进入3500米以上高原,或从高原迅速进入更高海拔地区时，或久居高原者在某些因素（如过劳、上感、剧烈运动）的诱发下，机体对高原低压性缺氧不适应，由于脑缺氧而引起的严重脑功能障碍，出现严重的神经精神症状，如剧烈头痛、头晕、频繁恶心、呕吐、共济失调、步态不稳、精神萎靡或烦躁，甚至昏迷的一种高原特发病，属急性高原病中最严重类型之一，重者须及时救治。现将HACE的诊断及治疗介绍如下： 【关键词】 高原脑水肿（HACE） 救治 1 基本特征 HACE的临床表现比较复杂，其前驱症状包括：精神损害，行为改变，这些极易被忽视；另外常见的症状还有：头痛、恶心、呕吐、幻觉、定向力障碍，比较少见的有癫痫发作。体征有：共济失调，四肢无力，视神经乳头水肿，视网膜出血，严重者可出现昏迷甚至因脑疝而进展为死亡。一旦出现这些症状，医生首先应考虑到HACE可能。基本特征有以下几种：(1)显著的低氧血症；(2)明显而严重的神经系统异常表现，以及脑皮层功能紊乱或意识障碍，可出现生理反射异常及病理反射；(3)脑脊液检查有压力升高＞1.76Kpa，蛋白可有轻度增加；(4)脑电图异常；(5)头颅ＣＴ可见脑水肿征象 2 发病机制 HACE发病机制 ，其发病过程为：缺氧rarr;低氧血症rarr;脑血流量增加rarr;毛细血管压增高rarr;血脑屏障通透性增加rarr;脑水肿rarr;颅内压增高rarr;高原脑水肿。在脑脊液/脑容积比例较大者，脑脊液缓冲作用较大，不易发生HACE，只有二者比例较小者才易发生HACE；其次是血液和脑脊液中CO2的调节。CO2扩张脑血管，使血流量增加，CO2减少则使脑血流量减少。高原缺氧常引起呼吸加快/过度通气，造成PaCO2下降，当降至2.67kPa(即20mmHg)时，脑血流量降为正常的一半。HACE为一种血管源性脑水肿，而导致血管渗漏的主要原因是缺氧，以及氧化应激引起膜通透性增高所致。脑内液体增加的原因可能是细胞性水肿（细胞间渗透性增加），血管性水肿（蛋白质和液体外渗入间隙，血脑屏障渗漏），或二者同时存在。脑缺氧使脑组织能量代谢发生紊乱，水进入细胞，形成脑细胞水肿，从而出现神经系统症状。 3 高原脑水肿的诊断标准 (1)近期抵高原后发病，一般在海拔3500米以上发病。(2)神经精神症状体征表现明显，有剧烈头痛、呕吐、表情淡漠、精神忧郁或欣快多语、烦躁不安、步态蹒跚、共济失调征阳性。随之神志恍惚、意识朦胧、嗜睡、昏睡以致昏迷，也可直接发生昏迷。可出现肢体功能障碍，脑膜刺激征及/或锥体束征阳性。(3)眼底检查：可出现视乳头水肿及/或视网膜出血、渗出。(4)脑脊液：脑脊液压力增高，细胞数及蛋白质含量无变化。(5)排除急性脑血管病，急性药物或一氧化碳中毒、癫痫、脑膜炎、脑炎。(6)经吸氧、脱水剂、皮质激素等治疗及转入低海拔地区症状缓解。以上有两项者可诊断为 HACE，一旦确诊，须全力救治。 3 高原脑水肿的防治 治疗基本原则是早期诊断，早期治疗。 脑水肿的病情较重，死亡率高，治疗以持续高流量吸氧或高压氧吸氧、脱水、利尿、补液（慎用盐水）为主，注意纠正水电解质紊乱，控制感染，并密切观察患者意识变化，保持呼吸道通畅，必要时采用气管插管。治疗措施为： (1)休息 休息是重要的治疗措施，过度活动可增加氧耗量，降低血氧饱和度，加重症状。因此，对轻型者要减少活动量，适当休息，但对中、重型病人应卧床休息，但要密切观察，一旦有HACE先兆出现时可考虑送回低海拔处，或就地积极有效地进行治疗。 (2)吸氧 间断性小流量吸氧可延缓机体对高原的适应过程。但轻、中型病人原则上不宜吸氧为好，只对特别重者夜间可低流量吸氧，一般每分钟1～2L为合适。 (3)镇静和止痛：头痛是最常见症状，严重者可口服去痛片，每次1～2片，或阿司匹林0.5，口服，对于精神紧张，烦躁不安，心动过速者可酌情使用镇静剂。一般可选用安定5mg，口服或肌内注射；或氯丙嗪0.25～0.5mg，肌注，每天3次。但此类药能抑制呼吸中枢，加重缺氧，故应严格掌握，尤其在夜间更要慎用。氨茶碱具有舒张支气管，增加心肌收缩力，并可降低肺动脉压，改善换气功能，可以常规使用，剂量