急进性肾小球肾炎的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急进性肾小球肾炎的内科治疗 刘孝猛 刘劲松 温爱敏 王旭萍 蔡雪妍（黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R692.3+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0157-02 急性进行性肾小球肾炎(简称急进性肾炎)，是指病情急骤进展的一组急进性肾炎综合征，临床以血尿、蛋白尿、水肿及高血压，肾功能急剧进行性恶化为主要症状，治疗不及时者常于数周或数月内发展成终末期肾功能衰竭，病理上表现为广泛新月体形成。本病常隐匿起病，多数患者具有上呼吸道感染前驱症状，突然出现肾功能不全及水、钠潴留的表现，并随着肾功能恶化，尿毒症症状日趋显著。 1 诊断 1.1 病史：约半数患者在发病前1个月内可有流感样或链球菌感染的前驱表现，发热，全身不适，食欲减退，全身肌肉酸痛及消瘦等非特异症状，多数病例隐袭发病，或可呈急性起病，病程进展急骤。 1.2 主要症状体征 ①急性肾炎综合征：肉眼或镜下血尿，是所有患者共有症状；大量蛋白尿；水肿轻重不等；轻中度的高血压。 ②急性肾功能衰竭：病情发展迅速，数周及数月内出现进行性少尿、无尿，终至肾功能衰竭。伴随出现贫血(常为中度贫血)、恶心、呃逆、呕吐等常见的胃肠道症状，少数患者可发生上消化道出血，严重者可发生肺水肿、心包炎、酸中毒、高血钾及其他电解质紊乱、甚至心律失常，脑水肿等严重并发症，此外，感染也是常见的并发症。　 1.3 辅助检查 ①尿液检查：大量红细胞或呈肉眼血尿。尿蛋白通常阳性，但含量不一，从微量蛋白到肾病综合征范围的大量尿蛋白，多为非选择性蛋白尿，尿比重一般不低。变形红细胞和白细胞是尿沉渣中常见的有形成分，红细胞管型也常见。 ②血常规：常呈严重贫血，有时血小板减少。 ③肾功能：呈进行性损害，发病数日或数周即可出现GFR或肌酐清除率(Ccr)呈进行性下降，血肌酐、尿素氮升高。 ④血清抗体及补体：Ⅰ型急进性肾炎早期可发现循环抗GBM抗体的存在；Ⅱ型免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性；Ⅲ型血清中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。补体C3、CH50亦可降低。 ⑤影像学检查：肾脏B超半数以上患者有肿大。 ⑥肾活检：半数以上肾小球新月体形成，并占据大部分囊腔。 2 治疗方法 2.1 对急性肾炎炎症的强化治疗：强化治疗大体分为两类，即免疫抑制治疗和血浆置换。前者主要是减少抗体的形成及炎性介质损伤，后者用于清除循环中免疫炎症介质。两种方法均对急性炎症有效。强化治疗的要求是积极、及时，治疗越早，疗效越好。因为急进性肾炎的急性炎症仅持续数周或数月即发生退行性改变，大部分肾小球荒废，此时即使使用抗炎治疗也不能使严重减退的肾功能逆转，相反，这些疗法的副作用还可能给患者带来危险。因此在制定治疗方案时，不仅需要确定急进性肾炎的诊断，而且还需要对病变程度做出估计，对于细胞增生明显，炎症活跃的急性期患者，尽早进行强化治疗。 ①甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙10～30mg/kg静滴，每日1次，于数小时内滴完(超过1h)，静注时监测血压。3～4次为1个疗程，可以重复2～3个疗程。续以每日或隔日口服泼尼松1～1.5mg/kg 6周，酌情逐步缓慢减量。必要时可重复使用甲泼尼龙冲击，届时停用口服泼尼松，如无禁忌，于撤减激素前可加用细胞毒药物，减少复发。整个疗程可长达1～5年。 ②肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合免疫抑制疗法：即应用泼尼松每日1～1.5mg/kg(或用隔日疗法)，6～8周后逐步减量。辅以环磷酰胺或硫唑嘌呤。 ③抗凝疗法：抗凝药常用(如肝素或华法林)，常于肾上腺皮质激素(通常选用泼尼松)、细菌毒药物(如环磷酰胺或硫唑嘌呤)同用，称为四联疗法。有报告说此法对Ⅱ型急进性肾炎可取得70％以上的疗效，但Ⅲ型效果不佳，亦有医学认为临床疗效差，不宜使用。提倡中药活血化瘀药配合激素和细菌毒药物应用较好。 ④血浆置换：应用物理方法分离患者的血细胞与血浆，每日或隔日置换血浆2～4L，约10次。往往需要同时使用免疫抑制药[泼尼松60mg/d，环磷酰胺3mg/(kg?d)，硫唑嘌呤2mg/(kg?d)，50岁以上患者免疫抑制剂应减量]。 2.2 一般治疗及对症治疗 ①维持水、电解质和酸碱平衡：对少尿患者应严格记录24h出入量，液体入量应是非显性失水量(约400ml)加上每日显性丢失的水分，包括尿量、胃肠道丢失、出汗等；纠正高血钾；纠正酸中毒。 ②积极抗感染：感染