我院2012年住院病历质量统计分析.docVIP

精品论文 参考文献 我院2012年住院病历质量统计分析 骆红山 (湖北省新华医院病案室 湖北武汉 430015) 【摘要】目的 进一步提高我院病历书写质量。方法 收集我院2012年住院病历统计分析。结果 2012年我院仍有部分乙级和甲级病历。结论 应进一步加强我院病历书写质量培训。 【关键词】病历 统计 分析 【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）26-0348-02 Analysis of quality of 2012 my hospital medical record. Luo Hongshan.Medical record office,Hubei Xinhua hospital,Wuhan 430015 China 【Abstract】Objective Improve medical record writing quality of my hospital. Methods Statistical and analysis 2011 my hospital medical record. Results My hospital have some medical record. Conclusion We should strengthen medical record writing of doctor. 【Key words】Medical record Quality Case analysis 病案具有医疗、研究、教学、医院管理、医疗纠纷和医疗法律依据及历史等重要作用,提高病案书写质量是发挥病案信息作用的基础[1]。本文收集我院2012年住院病历进行统计分析，以进一步提高我院病历书写质量，满足病案质量管理发展的需求。 资料与方法 一、 统计方法 收集我院2012年住院病历，统计各科病历总数、甲级病历数、乙级病历数、丙级病历数和甲级病案率。 二、 评审依据 依据2008版医疗机构病历书写规范和湖北省病历书写质控考核评分标准。评分分级：甲级ge;90分,乙级＜90分且ge;75分,丙级＜75分。甲级为合格病历,乙级和丙级为不合格病历。 三、 质控方法 质控医师对收回的住院病历进行逐一评审,对不合格的乙级和丙级病历及时反馈给临床住院医师,督促其及时修改；对合格的甲级病历,也向管床医师反馈,抽时间到病案室进行修改和完善。每月对上月全院住院病历书写质量进行统计,将统计和分析结果上报到医务部和质管办。 结果 2012年全院各科住院病历质量统计情况见附表。 科别 总数 甲级 乙级 丙级 甲级病案率（%） 外1 1462 1456 1 5 99.59 外2 1146 1135 2 9 99.04 神外 892 888 3 1 99.94 妇产 1783 1782 0 1 99.94 五官 191 188 3 0 98.43 内1 1527 1523 4 0 99.74 内2 1544 1533 8 3 99.29 神内1 1083 1075 7 1 99.26 神内2 1050 1031 9 10 98.19 内分泌 942 937 3 2 99.47 江北综合 694 680 13 1 97.98 江北肿瘤 489 483 2 4 98.77 中山分院 643 637 4 2 99.07 民航分院 1882 1879 1 2 99.84 乙级病历主要存在问题：输血、高压氧、肉毒毒素注射、胃镜、介入、麻醉、手术、核磁共振增强、动静脉置管、腰穿同意书非本人签名缺授权委托书；缺死亡讨论、出院记录。丙级病历主要存在问题：缺麻醉同意书、手术同意书、胃镜同意书、核磁共振增强同意书、输血同意书、高压氧同意书；缺病程记录、术前小结、手术记录。 讨论 一、 我院2012年仍有部分乙级和丙级病历，分析原因如下：部分医师对病历书写不够重视，法律意识淡薄，自我保护意识不强，书写病历不认真，责任心不强；部分科室出院病人多，医师数量不足，导致病历不能及时完成；环节质量控制薄弱，科室内部缺乏质量监控，造成终末质控工作量增加。为进一步提高病案