指尖再植的手术体会.docVIP

精品论文 参考文献 指尖再植的手术体会 崔锦哲1 周 颖2 （1黑龙江省鹤矿集团总医院烧伤整形手外科　154100;2黑龙江省鹤岗市人民医院手术室　154101） 【中图分类号】R658.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2010)30-0136-02 【摘要】 目的 探讨指尖再植的手术要点。方法 对6指指尖离断进行：再植。既吻合指动脉末端分支，又吻合指静脉分支4指，仅吻合指动脉末端分支，不吻合指静脉分支1指，指动脉转流1指；神经直接缝合5指，抽出神经束植入指尖皮下1指。结果 成活5指，成活率84%，1指因术后血管危象坏死而截除。术后随访6～12个月，除1指指甲有增厚卷曲畸形，1指指腹略有萎缩外，其余3指外形良好，感觉已恢复正常，两点辨别率5～8毫米。结论 熟悉指尖部动静脉的解剖，根据断指的情况，选择合适的手术方法和高质量的血管吻合技术，是保证指尖再植成功的关键。 【关键词】 指尖损伤　再植术　吻合 指尖是指甲根以远的部分，是手指的特殊区域。缺损后对手指的功能及外形均产生严重的影响。指尖再植时，一是血管寻找凼雉，二是血管管径细小，吻合困难。其静脉可因得种原因而难以修复，如皮下静脉严重挫伤、皮卜静脉纤细或术者对指尖解剖、吻合细小动静脉技术不熟悉等，从而限制了指尖再植的适应症和成功率。从2003年6月至今，我们对5例6指指尖离断进行再植，现总结如下。 1　临床资料 本组5例，男3例，女2例。平均年龄31.5岁。切割伤3例3指(50%)，冲压伤1例2指(33%)，绞轧伤1例1指(17%)，均为完全断指。指别：拇指1个，食指2个，中指1个，环指1个，小指1个。 2　手术方法 2.1 血管吻合 指根阻滞麻醉，显微镜下清创。近端指骨短缩1-2毫米，指克氏针1枚固定指骨，部分D区(屈肌腱的止点至中节指骨中点)的断指需修复肌腱。根据指尖部血管分布特点，仔细寻找动静脉。解剖出指动脉远、近端，吻合时血管边距以不大于管壁厚度为宜。两端血管达到平接或轻微外翻，称之为“对边平接吻合”。当血管缺损较多时，不管动脉弓处于近端或远端，均可将其从一侧剪断，使动脉延长后再做吻合。当动脉弓破坏及远端找不到可供吻合的动脉时，采用远端静脉动脉化的方法吻合血旨。由于血管较细，要求最好在16-20倍手术显微镜下操作，用12-0无创尼龙线吻合。其一，既吻合指动脉末端分支义吻合指静脉分支：共4指。按照血管动静脉解剖分布规律，绝大多数病例均能找到可供吻合的动静脉，口径0.3-0.5毫米不等。其二，仅吻合指动脉末瑞分支未吻合指静脉分支1指。远端不能找到指静脉时，离断指创面的处理原则应是，最大限度的增加接触面积，而且使近端的皮肤能较多的覆盖远端的指体创面。笔者的方法：将离断指近端指骨短缩1-2毫米，使近端指体创面的皮肤及皮下组织相对多出1-2毫米，将远端指体创面的皮肤及皮下组织环形切除1-2毫米，保留真皮下层血.管网，缝合皮肤时使远端指体套入近端指体内1-2毫米。其三，动静脉转流1指。吻合1条指动脉，而另1条与近侧的掌侧浅静脉吻合，在远端没有静脉时，解决静脉同流问题。 2.2 指神经吻合 神经直接缝合5指，抽出神经束植入指尖皮下1指。植入方法：在指尖断面避开要吻合的血管，紧靠掌侧皮下先用尖刀做一小洞，直达指间最远端皮下。血管吻合完毕后，将自远端抽出的神经束顺小洞送入远端，用9-0无创尼龙线在洞口将神经束固定于皮下，以防回缩。 2.3 指甲修复 手术中要最大限度地保护甲基质，甲床用9-0无创尼龙线缝合。甲床缺损不能直接缝合者，用真皮片填充修补1指。 2.4 术后处理 所有病例术后均常规应用抗感染、抗凝及抗血管痉挛药物。对未吻合静脉或发生静脉危象者，采川以下方法：1)单纯小切口放血。2)拔甲放血。3)指腹按摩。4)小切口或甲床局部加川肝素钠溶液滴注。 3　结果 本组6指共成活5指，失败1指，成活率83%。术后随访6-12个月，除1指指甲有增厚卷曲畸形，1指指腹略有萎缩外，其余3指外形良好，感觉已恢复正常，两点辨别率5-8毫米。1指因术后血管危象导致坏死而截除。 4　讨论 指尖离断后要重建手部功能，指尖必须再植。指尖缺损后，不但手指外形受到严重破坏，而且指尖灵敏的感觉功能丧失。只有通过再植，吻合指尖的血管与神经，才有恢复功能的可能。通常意义上的末节再植和指尖再植是不同的概念。末节离断是指中节反指骨远侧1/3以远的离断，此处再植时，吻合的是指固有动脉和指背静脉，这些血管位置固定，血管直径较粗，吻合的难度不火。而指尖再植时血管找寻困难，管径细小，吻合困难[1]。本组