肿瘤化疗中病人的感染.ppt

概述 感染是肿瘤化疗患者最常见的并发症和主要的死亡原因。 造血系统肿瘤，死于感染的病人约占75%。 实体肿瘤患者，死于感染的病人约占50%。 肿瘤病人容易感染因素（1） 肿瘤本身为并发感染的基本危险因素 在血液系统肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤、HD、NHL等容易并发感染 在实体肿瘤，如肺癌、肠癌、肝癌等空腔脏器肿瘤阻塞，引流不畅导致感染。另外，肿瘤常损伤生理屏障，导致感染 肿瘤病人容易感染因素（2） 治疗导致机体生理屏障破坏 手术、化疗、放疗、留置于体内的各种引流管 各种治疗导致的机体继发性免疫功能下降 化疗、放疗、皮质激素、单克隆抗体的治疗常抑制机体的细胞免疫 肿瘤病人容易感染因素（3） 粒细胞减少是导致感染最直接和最重要的危险因素 中性粒细胞是机体抵御细菌和真菌感染的重要防御机制 肿瘤强烈化疗放疗后，粒细胞下降的数值、持续时间和粒细胞的功能都是决定感染最重要的因素 粒细胞减少与严重感染危险性的关系 化疗病人容易感染因素 化疗导致粒细胞减少是感染最直接和最重要的危险因素 化疗导致机体继发性免疫功能下降 化疗导致机体生理屏障破坏 肿瘤本身为并发感染的基本危险因素 粒细胞缺乏患者感染的病原菌特点 细菌性感染 (85-90%) 粒细胞缺乏感染的主要病原菌 细菌 真菌 病毒 原虫 G-杆菌 大肠杆菌 克雷伯氏菌 绿脓杆菌 铜绿假单胞 肠杆菌属 G+球菌和杆菌 念珠菌属 单纯疱疹病毒 葡萄球菌属 曲霉菌属 水痘-带状疱疹病毒 疟原虫 凝固酶阳性（金葡菌） 新生隐球菌 肝炎病毒 凝固酶阴性（金葡菌） 毛霉菌属 巨细胞病毒 链球菌属 肺炎链球菌 化脓性链球菌 草绿色链球菌 粪肠球菌 棒状杆菌属 ESBLs： 分子量大，为丝氨酸蛋白酶的衍生物，可紧密包裹抗菌素于酶体内，破坏B-内酰胺环。 ESBLs常见于克雷白杆菌属、大肠杆菌、肠杆菌属、伤寒沙门菌属、铜绿假单胞菌属等。 ESBLs感染相关的危险因素： 长期住院或住ICU病房 粒细胞减少 长期治疗或预防性抗菌素，尤其是三代头孢菌素。 近期手术或进行性有创伤操作者。 ESBLs的治疗 首选碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类抗菌素。 B-内酰胺抗菌素与酶的复合剂（派拉西林-他唑巴坦）部分有效。 头霉素类（如头孢西丁）部分有效。 4代头孢菌素部分有效。 第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试验敏感，可能有效。 BushI型B-内酰胺酶 又称AmpC酶。由染色体上AmpC基因编码，该基因通常被AmpD基因抑制，当AmpD基因发生去抑制突变时，抑制作用被解除，产生高产AmpC酶。 目前对BushI型酶尚无简单实用的临床检测方法。 可降解所有的三代头孢，并不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抑制。 四代头孢、碳青酶烯类有效。 产BushI型和ESBLs的主要细菌 粒细胞缺乏患者发热的定义 体温：单次口腔温度大于38.3OC,无其他可解释的原因，或体温大于38.0OC持续1小时。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降至500/mm3。 中性粒细胞缺乏患者感染特点 临床表现常不典型，多以发热为临床唯一表现，但在感染性休克、使用激素以及机体对炎症反应迟钝的患者出现严重感染时，并未出现发热， 主要有常无明确的感染病灶。 感染易扩散，不易形成局部化脓灶。 条件致病菌多见，混合感染多。 抗菌治疗效果差。 严重感染发生率高，死亡率高。 粒细胞缺乏发热应做的评价 了解发热距离本次化疗开始的时间。 详细的病史询问，尤其是预防用药的情况，既往发生感染的情况。 体格检查，尤其是常见发生感染的部位 迅速进行标本培养 对所有患者都应进行血培养 有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或排泄物的培养 血常规 血生化 胸片 有必要时进行其他检查 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于40ml 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养 应同时进行细菌和真菌培养 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养 粒细胞缺乏感染抗菌素的应用具体可分为 经验性治疗：由于目前诊断手段的及时性、敏感性和特异性均不足以及时作出病原学诊断，为防止患者在最