计量认证申请书样式.doc

示范文本 实验室资质认定 申 请 书 实验室名称：（盖章） XXX工程中心实验室 主管部门名称：（盖章） 申 请 日 期： 二0一一年八月 三 日 国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况 1.1 实验室名称： XXX工程中心实验室 地 址： XXXX梨花街206号 邮编:553400 传真： E-mail： 负责人：李XX 职务：主任 电话： 55XXX 手机：139XXX 联络人：王XX 职务：技术负责人 电话： 56XXX 手机：139XXX 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：　 传真： 　 E-mail： 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail: 负责人：　　　 　职务：　　 　　电话： 1.4 实验室设施特点： 固定( 临时 □ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人□ 事业法人□ 企业法人( 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项） 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次( 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证＋授权 首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证＋验收 首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.4 获取证书情况： 计量认证证书编号： 证书有效截止日： 授权证书编号： 证书有效截止日： 验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别：建材试验、土工试验。 4.实验室资源： 4.1实验室总人数： 12名 高级专业技术职称 2名，占 17 ％；中级专业技术职称 7 名，占 58 ％；初级专业技术职称 3 名，占 25 ％。 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：60万元； 仪器设备总数：35台（套） 产权状况： 自有( 100 % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积680 m2 检测室面积： 540 m2 温恒面积： 140 m2 户外检验场地面积： m2 4.4多场所名称地点（适用时）： 5.附表： 附表1：申请资质认定检测能力表。 附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表 附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表 6.随《申请书》提交的附件： 6.1典型检测报告（1份）　　　　　　　　　　　　　　 　 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它证明文件： 6.4.1独立法人实验室： 法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2非独立法人实验室： 所属法人单位法律地位证明文件