张承宗-老年高血压相关心力衰竭药物治疗选择.ppt

心脏功能 早期：左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或体循环淤血 晚期：出现左室收缩功能不全 全心衰 VALDD小结 VALDD研究随机双盲应用缬沙坦或非肾素系统制剂于包括65岁以上的舒张功能衰竭患者，共384例。结果为9个月中间指标： 超声心动图显示两组二尖瓣环心肌运动舒张速度E′均有改善，组间无差别。 舒张功能改善与血压下降有关 PEP-CHF6分钟步行距离显著增加 PEP-CHF心功能改善显著 PEP-CHF小结 PEP-CHF研究显示：培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或与心衰相关的住院），但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加 CHARM-Preserved小结 CHARM -Preserved 研究应用坎地沙坦，可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点 老年和老老年HFREF参照指南 收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料。HYVET等为非C、D期结果。目前只有小规模观察，结合指南可作个体化参考！ 基础治疗---利尿剂 生物学治疗---ACEI/ARB、β受体阻滞剂、（醛固酮受体拮抗剂）---基石 辅助治疗---地高辛 SENIORS研究方案 老老年急、慢性心衰治疗注意点 顾及感染、营养、体液平衡、冠心病和其他靶器官损害治疗非常重要。给以相应药物防治 长期治疗依从性问题，特别是认知障碍患者的心理疏导和家属工作， 推广有临床证据的长效单片复方制剂，如ACEI或ARB与利尿剂；ACEI或ARB与钙拮抗剂。应用简单，增加依从性 托伐普坦 已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值，尤其对老年患者。 伐托普坦阻断精氨酸血管加压素（AVP），即抗利尿激素受体——V2受体，对抗AVP的抗利尿作用。保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学、纠正低钠血症和预防心室重塑，进而降低心衰患者的死亡率。 国外已经完成III期临床，我国II期临床正在进行，观察口服该药后包括心力衰竭在内引起非低容量性、非急性低钠血症患者的疗效和安全性 芪苈强心临床研究证实 芪苈强心改善心衰患者的心功能、缓解临床征候、提高LVEF，提高患者的生活质量及降低住院率； CHF患者标化治疗的同时联合芪苈强心胶囊后疗效更好； 未发现与芪苈强心胶囊相关的不良反应； 是目前治疗慢性心力衰竭安全有效的中药制剂 。 小结（一） 高血压和心力衰竭均在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加 老年高血压相关心力衰竭主要是单纯收缩期高血压伴舒张功能衰竭（ISH+HFNEF/HFPEF）控制血压，小剂量利尿剂，ACEI和/或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可以使用，无房颤不宜用地高辛。循证医学证据不够。ACEI和/或ARB未能改善预后 老年高血压合并冠心病、糖尿病等收缩功能衰竭（HFREF）为主多见参照高血压和心力衰竭指南用药，慎用钙拮抗剂，老老年初始剂量需要减少，不能强求剂量达标，应用需要个体化 小结（二） 兼顾其他靶器官和糖尿病的治疗和保护，监测肝、肾功能指标和造血系统，注意药物中毒和不良反应都十分重要 特别注意水电解质平衡和稀释低钠血症的处理 关注老老年神经系统反应和心理治疗及护理 治疗心衰新药伊伐布雷定、伐托普坦等和中西结合治疗（如芪苈强心胶囊）在老年患者有一定前途 If 抑制剂：伊伐布雷定 ivabradine If 抑制剂—ivabradine(伊伐布雷定)：If通道能产生电冲动，而“伊布”能与窦房结处的If通道蛋白结合，通过减慢电冲动发放频率从而降低心率。 一般认为，静息状态心率与许多心血管疾病的预后呈负相关，并且是心力衰竭的独立危险因素。 SHIFT试验（Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial） SHIFT研究：入选标准 NYHA心功能分级II-IV级 左室射血分数≤35% 12个月内因心衰恶化住院的患者 心率≥70次/分 窦性心律 根据目前的心衰药物治疗方案予以治疗。平均年龄60岁，中位心率77bpm 平均随访时间为23个月 SHIFT研究：多中心研究 SHIFT研究：研究设计 SHIFT研究：平均心率下降 SHIFT研究：主要复合终点 SHIFT研究：因心衰住院 SHIFT研究评价 Michel Komajda教授（法国）： 最主要的发现在于，这些结果是在同时进行其他药物治疗的基础上取得的。这意味着，依伐布雷定能在目前最好的心衰药物治疗方案的基础上进一步降低25%的死亡率和住院率。 SHIFT研究首次证