21(新)第二十一章抗心绞痛药.ppt

第二十一章抗心绞痛药;【学习重点】;（一）定义 心绞痛（冠心病） —心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起。  临床表现：胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左肩和左臂。每次发作3-5min，可数日一次，也可一日数次 。 原因： ① 心肌耗氧升高。 ② 冠脉痉挛，血栓，供氧减少。 ;（二）临床心绞痛分型： 1、劳力性心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑, 收缩力↑, 心肌缺氧。 最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。发作3-5分钟。;2.自发性心绞痛： 变异性心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦, 夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。 3.混合型心绞痛—劳力性与自发性心绞痛同时兼而有之。;机制浅谈： 1）决定心肌耗氧量因素 1、室壁张力：T=PR 张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比。2、每分钟射血时间： 心率×每博射血时间 射血时间越久，耗氧越多。 3、心肌收缩力： 收缩力越强，耗氧越多。 4、心率： 心率越快，耗氧越多。;抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理 1、减少心肌耗氧 —扩张动静脉，降低前后负荷, 室壁张力↓ —心率↓ —收缩力↓, 做功↓。 如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂 ; 2. 增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促 进侧枝循环。? 3. 改善心肌代谢—如β-阻断剂。 4. 抗血小板、抗血栓形成 。 ;代表药： 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 单硝酸异山梨酯 ;【体内过程】1、 口服—小量无效，生物利用度8%； 舌下含服—生物利用度80%，2-5min起效，维持 20-30min。 2、皮肤吸收—免首关消除； 3、肝代谢失活； 4、与葡萄糖醛酸结合，经肾排出；;【药理作用】1、减少心肌耗氧量 ;2、增加缺血区血流量;增加缺血区血流量图;3、保护缺血的心肌细胞 产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张→保护心肌细胞。;血压下降;【临床应用】 1. 缓解心绞痛 2. 治疗心肌梗塞 ⑴ 前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗塞范围 ⑵ 抗血小板（Pt）聚集和粘附 ? 3. 急、慢性心功能不全（降低心脏前后负荷）? ;【不良反应及防治】 1、血管舒张反应：扩血管、面部潮红，博动性头痛； （注意：剂量过大可使血压过度下降，反射性心率加快、收缩加强，耗氧增加，加重心绞痛发作。） 2、高铁血红蛋白血症； 3、耐受性； 连续用药2-3周可产生，停药1-2周消失。;耐受性机理：  硝酸酯受体中巯基被氧化成双硫键，使受体对药物的亲和力↓  克服： 1、间歇给药； 2、补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸。 ;硝酸异山梨酯（消心痛）  与硝酸甘油相似但较弱，作用时间长，首关消除明显，但肝代谢产物仍有效。 舌下含服：2-3min起效，持续2-3h； 口服：15-30min起效，持续2-5h ； 单硝酸异山梨酯 无首关消除，作用持续时间8h。 ;普萘洛尔、 吲哚洛尔、 噻马洛尔、 美托洛尔、 醋丁洛尔;【药理作用】 1. 心肌耗氧↓ β1(-)→心率↓, 收缩力↓ ? 2. 改善缺血区供血 ? 耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑ ? 缺血区血管不敏感 --张力差↑--血流流向缺血区 ? 3. 心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。 ? 4. 促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑ ;5. 抑制Pt聚集→减少血栓形成 6. (-)脂肪水解酶上的β1，游离的脂肪酸↓；脂肪分解↓ ; 临床应用 1. 抗心绞痛 冠脉痉挛的变异型不用←β2受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩。 阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型。 2. 治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用。 3. BP↓,抗心律失常，适合于有高血压的患者 但禁用于血脂异常，影响血脂代谢。; 4. 合用硝酸酯类： 心收缩力 心室容积 射血时间 心率 硝酸酯类 ↑ ↓ ↓ ↑ 普萘洛尔 ↓ ↑ ↑ ↓ 互为对抗弥补，使耗氧↓↓ ;【不良反应】 1、中枢抑制作用—忌用抑郁症； 2、诱发心衰：心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；3、久用易致停药反跳