改良标准外伤大骨瓣减压术治疗重型挫裂疗效进展.docVIP

精品论文 参考文献 改良标准外伤大骨瓣减压术治疗重型挫裂疗效进展 赵茂盛 广西崇左市大新县人民医院532700 【摘要】目的: 探讨改良标准外伤大骨瓣减压术医治重型颅脑挫裂的优点。回顾性分析过去3 年中对61 例重型颅脑挫裂患者采用改良标准外伤大骨瓣减压术治疗的临床资料。改良标准外伤大骨瓣减压术是治疗重型颅脑挫裂的有效方法之一。 【关键词】重型颅脑挫裂标准外伤大骨瓣开颅术改良 脑梗死 重型颅脑挫裂[1]是颅脑挫裂救治的难点和重点，病死率达17.6% ～41.7%。标准外伤大骨瓣减压术经江基尧在1998 年介绍后在重型颅脑挫裂的救治上得到广泛应用。该术有利于清理血肿与及治疗脑颅挫裂伤，解决脑干被脑疝压迫的问题，使病人能够在早期就度过水肿的高峰期[2]，但是该术式也有不足之处。2009 年2 月以来我们对该术式进行一定程度的改良，并在一部分病例中采用改良去骨瓣减压术。现回顾分析本院2009 年2 月～2013 年2 月收治的61 例采用改良去骨瓣减压术进行治疗的重型颅脑挫裂手术患者[3]的临床资料，现在结果报道如下。 1 方法与资料 1.1 一般资料本组 61例中男38例，女23 例。年龄9～78 岁，平均年龄32 岁，青年占多数。致伤的原因：交通事故33 例，摔伤(坠落)13 例，打击伤11例，其他4例。 1.2 临床表现全部病例都经过CT 确诊，所有病例都有脑挫裂伤，伴硬膜下血肿27 例，混合血肿21 例，单纯广泛脑挫裂伤3 例，脑内血肿10 例，入选病例不含单纯硬膜外血肿。双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大33 例。所有病人均为脑室受迫，中线的结构有不同程度的偏移。格拉斯哥评分(GCS)3～5 分21 例，6～8分40 例。 1.3 手术方法使用江基尧介绍的并经过改良的标准外伤大骨瓣减压术[4]，在标准外伤大骨瓣减压术基础上，将蝶骨嵴咬除，将颞骨鳞咬除[5]，直至中颅窝底部，沿颅底方向剪开硬膜，放射状地剪开术野的余硬膜，缝合减张硬膜，去除骨瓣。 1.4 结果术后6 个月对病人随访，按格拉斯哥结果评分进行评定：恢复良好有16 例，中残有8 例，重残有15例，植物生存的2例，死亡有20 例。 2 讨论 重型颅脑挫裂的病死率高达17. 6% ～41.7%，而颅内的高压和严重的脑挫裂伤是导致死亡的首要原因[6]。因此重型颅脑挫裂一旦有手术指征，必须马上手术。手术彻底地清除病灶以达到颅内减压目的的同时，还应该采用大骨瓣减压术以提高颅腔代偿容积以缓冲颅内的高压[7]。目前广泛使用的标准外伤大骨瓣减压术，它的优点是：(1)暴露的范围广，能够清除95% 左右的单侧幕上的颅内血肿。便于止血。(2)容易暴露桥静脉、矢状窦，甚至是横窦破裂出血[8]，并控制它们的伤害；(3)骨窗面积为12cmtimes;15cm，进行去骨瓣减压后，脑组织通过骨窗膨出，代偿颅内的容积，有利于解决脑干被脑疝的压迫问题，有效保护脑组织。对重型颅脑挫裂合并严重的脑挫裂伤，脑水肿合并恶性颅高压者手术效果好，并且能有效地降低并发症的发生率。但该术式也存在如下缺点：（1）中颅窝和前颅窝的底部减压减的不够彻底； （2）手术创伤大、时间长；（3）而过分减压又会导致脑深部的结构牵拉、移位，致使脑室的脑脊液向减压窗的方向流动，会导致某些严重的并发症，如间质性脑水肿、脑穿通畸形等；（4）术后遗留颅骨缺损的面积过大(12cmtimes;15cm)，增大了Ⅱ期颅骨的修补难度。 改良标准外伤大骨瓣减压加扩大硬膜成形术与SLTC 对比，能充分暴露术野，又降低了术后并发症的发生率，具有如下优点：（1）减压彻底，暴露的范围广，扩展了手术空间。充分暴露中、前颅底结构，彻底清理颞叶、额叶病灶的同时，又可直接观察、清除枕顶部与下颞叶后侧的病灶，岩静脉撕裂出血得到控制。病灶清除之后只需轻抬颞叶的底部就能使脑疝[9]回复，同时也可暴露天幕与环池裂孔，对小脑幕切开减压是有利的，脑脊液的静脉回流和循环得到改善，减轻了大脑后的动脉受压症状，减少了脑梗死的发生。（２）增加了颅底减压的空间，重点是侧后方颅腔空间。手术广泛地切除了乳突部、蝶骨嵴外侧份、颞骨鳞部[10]，乙状窦与后下方接近，形成广泛的超低位的骨窗，使颞底部能够得到减压，使病侧脑干侧方、前方及后侧方都得到全面充分减压[11]，从而减轻了对脑干继发性的损害。（３）手术将硬脑膜呈倒U 状剪开，而不是呈放射形切开。术后取自体的筋膜或人工脑膜减张修复硬膜，减张的程度以骨窗作中心将硬膜提拉高出脑表面约２cm 为准。严密地修补硬膜可避免因手术而导致脑脊的液漏，以防皮瓣返流渗血，进入蛛网膜的下腔，避免了血液降解的产物对脑血管化学方