晋江市中医院电子病历管理方案.doc

晋江市中医院电子病历管理方案 第一章 总则 第一条 目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我院实际情况制定本办法。 第二条 适用范围与实施步骤 本方案适用于电子病历当事人在我院范围内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条 主管部门及其职责 晋江市中医院医务质控部是我院电子病历的主管部门，其主要职责是： （一）制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； （二）负责实施电子病历的落实工作； （三）指导、协调电子病历的实施； （四）监督、稽查电子病历的使用； （五）保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条 晋江市中医院电子病历管理部门职责 （一）贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； （二）制定本单位电子病历工作的各项规章制度； （三）保证电子病历的安全运作； （四）负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条 实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。 第二章 电子病历建立 第六条 建立原则 （一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。 （二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。 （三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。 （四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。 （五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 第七条 书写要求 医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求 （一）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 （二）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 第八条 病历签收 （一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用电子签字进行确认。 （二）实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。 第九条 完成时限 （一）医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。 （二）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第三章 电子病历修改 第十条 修改权限 （一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。 （二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 第十一条 修改留痕 （一）电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。 （二）电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。 （三）电子病历修改时必须标记准确的时间。 第十二条 修改签字 （一）电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。 （二）对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。 第四章 电子病历存储与保管 第十三条 电子病历存储要求 （一）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。 （二）电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。 （三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时异地备份；重要病历信息必须上传至电子病历存储机构备份。 （四）实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。 （五）作为电子病历的存储机构，必须获得本市电子病历的主管部门的认可和授权，以取得电子病历存储机构的资质。 （六）负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。 （七）发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。 第十四条 电子病历保管要求 （一）实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。 （二）实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。 （三）电子病历的保管需满足下列要求： 1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。 2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。 3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。 4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行