ICU镇痛药物选择PPT.ppt

纯阿片受体激动药—美沙酮 美沙酮为μ阿片受体激动剂，药效与吗啡类似，具有镇痛作用，并可产生呼吸抑制、缩瞳、镇静等作用。与吗啡比较，具有作用时间较长、不易产生耐受性、药物依赖性低的特点，是二战期间德国合成的替代吗啡的麻醉性镇痛药。20世纪60年代初期发现此药具有治疗海洛因依赖脱毒和替代维持治疗的药效作用。 ICU镇痛药物选择 疼痛与止痛 国际疼痛研究协会定义疼痛为一个不愉快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤进行的描述。 疼痛的定义 疼痛与止痛 疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面后果在ICU患者是显著和持久的。多年来ICU患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡眠不足的主要原因。 疼痛的定义 疼痛与止痛 约 50％ 患者在ICU中的经历保有痛苦的记忆 70％ 以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动 心外科术后，女性比男性经历更多疼痛 疼痛的发病率 疼痛与止痛 推荐 先镇痛 再镇静 疼痛与止痛 疼痛的治疗 阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物 包括芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。 对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性. 对ICU患者通常应避免使用哌替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。 疼痛与止痛 疼痛的治疗 镇痛药定量的给药方法是另一种可考虑的治疗方式。 选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/或者患者的心理状态。 肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。 局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于选定手术的患者的术后止痛。 疼痛管理的非药理学干预，比如音乐疗法和放松技巧 疼痛与止痛 疼痛的治疗 建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。 疼痛与止痛 疼痛的治疗 推荐在成人ICU拔出胸管前预先使用止痛药或非药物干预（如放松），以减轻疼痛（+1C）。 建议其他介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。 疼痛与止痛 疼痛的治疗 疼痛一般发生在成人ICU患者，不管他们的入院诊断是什么。疼痛会阻止患者配合ICU的护理（例如早期动员，脱离机械通气）。因此，临床医生应经常反复评估患者的疼痛和仔细测定止痛药的干预剂量，以防止由于不充足或过度使用止痛剂治疗带来的潜在负面结果。临床医生应对所有的危重患者执行常规和重复的疼痛评估，根据患者自己的叙述或系统的应用行为测量措施。早期识别和治疗疼痛能促进疼痛管理，而不是等待直到疼痛变得更加严重 常用镇痛药物 麻醉性镇痛药物 非麻醉性镇痛药物 麻醉性镇痛药 概 述（一） 麻醉性镇痛药（narcotics）是指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物。 镇痛药主要用于镇痛，尤其适用于严重创伤，AMI等引起的急性疼痛，以及手术后的疼痛。 基本都可产生依赖性 麻醉性镇痛药 概 述（二） 所有的阿片受体激动药（吗啡，杜冷丁等）短期内反复使用均可产生耐受性，需要逐渐增加剂量方可产生原来的效应。 阿片受体激动-拮抗药（如喷他佐辛等）很少产生耐受性和依赖性。 戒断综合征：表现为不安，失眠，肌肉震颤，呕吐，腹痛，流涎，出汗等 麻醉性镇痛药及拮抗药的分类 按来源分类 天然；半合成(海洛因)；合成 按受体分类 纯阿片受体激动药：吗啡，哌替啶，芬太尼，曲马多etc. 纯阿片受体拮抗药：纳络酮etc. 阿片受体激动—拮抗药：喷他佐辛，地佐辛etc. 麻醉性镇痛药——阿片受体 受体类型 效应 激动代表药 拮抗药 μ1 脊髓以上的镇痛 吗啡 纳络酮 地佐辛 μ2 呼吸抑制 心动过速 机体依赖性 欣快感 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 纳络酮 κ 镇痛、镇静 轻度呼吸抑制 缩瞳 地佐辛etc. 纳络酮 δ 调节μ受体活性 纳络酮 纯阿片受体激动药—吗啡（一） 药理作用 中枢神经系统作用 镇痛：作用于脊髓，延髓，中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，改变情绪反应 缩瞳，抑制咳嗽，恶心呕吐 呼吸系统作用 显著的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢，程度与剂量相关 引起支气管痉挛，可激发哮喘发作 纯阿片受体激动药—吗啡（二） 药理作用 3 .心血管系统： 治疗剂量的吗啡对血容量正常的者的心血管系统无明显影响，对心肌收缩力没有一直作用。 4.消化系统： 减弱消化道的推进性蠕动，引起便秘 增加胆道平滑肌张力，使奥迪括约肌收缩，导