PiLon骨折诊断治疗PPT.ppt

PiLon骨折; Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%—10%。1911年首先由法国放射学家Destotti提出“Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒（Pilon）。 干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具挑战性的骨科难题之一。;波及胫骨远端负重关节面与干骺端的骨折 （Pilon骨折）; 　 一、 创伤机制; 有关Pilon骨折的分类，许多学者根据不同的用途提出了多种分类方法。Ovidia和Beals将Pilon骨折分为五型：关节面骨折无移位型；轻度移位型；移位伴有几个大骨折块型；同时干骺端有较大的骨缺损型和关节面明显移位与严重粉碎型。Kellam和Waddell则将骨折分为两型：旋转型和轴向压力型。 Rüedi和Allgǒwer根据关节面骨折的移位程度提出了一个即简单、又符合临床应用的分类方法。Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。;Pilon骨折的Rüedi-Allgǒwer 分型;　　另外，胫骨远端骨折的AO分型也常被应用，事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴。因为只有B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A型与B1、B2型则不属于Pilon骨折 。; 胫腓骨远端骨折的AO分型;AO分类系统;A型亚型;B型亚型;C型亚型; 三、诊 　 断;　　了解受伤时足的位置、暴力类型，对于高能量伤的患者，应做全面、系统的检查，以免遗漏身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组织及神经血管情况。 　　 X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。 CT检查能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位程度，冠状位和矢状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。;　　　　　四、治疗方法;　　由于Pilon骨折通常伴有严重的软组织的损伤，使治疗难度更大。根据不同的骨折类型、软组织情况、医疗条件、结合自己的治疗经验，选择合适的手术或非手术治疗方法。;　　　　　　　（一）非手术治疗 　　Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗手段。 　　 采用石膏外固定，应密切观察局部血运及皮肤情况，定期拍摄X线片，防止发生骨折再移位，。由于石膏外固定限制了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。 　　 跟骨牵引适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患者的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度，减少软组织肿胀的作用。目前，跟骨牵引作为Pilon骨折的最终治疗方法已很少单独使用。对于确实有手术指征，但因全身情况差而又不能耐受的患者，闭合穿针外固定架较跟骨牵引有更大的优越性。;　　　　　　　（二）手术治疗 　指征与原则 　　开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良，关节面骨折块移位大于2mm者，均须积极进行手术治疗。 　　 对于高能量损伤引起的开放、粉碎性骨折，则倡导有限内固定和外固定架结合的治疗手段。目前，以强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重的关于Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则已经形成。;　手术时机 　　正确的掌握手术时机，能降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综合征的患者，均应按急诊手术处理。 　　 而对于闭合性骨折的手术时机存在争议，有人建议应急诊手术或12—13天后再手术；也有人提出应保持距骨中立位，7—12天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定，择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身情况、、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应于急诊8—10小时内手术。而对于受伤后因各种原因延误就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定，一般需要7—14天。若手术推迟超过3周，血肿机化，手术操作困难，很难解剖复位，远期效果不佳。