儿童血管迷走性晕厥PPT.ppt

儿童血管迷走性晕厥;晕厥定义;? 发病率呈上升趋势 　　50年代………………… 71.9/100000 　　80年代末90年代初…　125.8/100000 ? 女孩比男孩发病率高 ? 约有15%的儿童及青少年在18岁前至少发生过1次晕厥 ? 部分患者具有高度的猝死危险性 ? 对患儿的身、心健康均有不同程度的影响 ; 晕厥病因复杂，可由血管迷走性晕厥（Vasovagal Syncope，VVS）、中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病等许多原因引起。除此以外，仍有部分患儿其晕厥的原因始终不明。 ;自主神经介导的反射性晕厥：好发于青春期女孩，多于站立体位发生，发作前往往存在诱因，如持久站立、运动、精神紧张、闷热环境等，此外一些特殊场景如晨起后、大小便，咳嗽等也可诱发。往往具有明显的晕厥先兆症状如头晕、恶心、多汗等，意识丧失时间一般在数秒至数分钟之间。;体位性心动过速（POTS）：是指直立或直立倾斜试验10分钟内心率120次／分或增快35次／分。伴轻度的头痛、头晕、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、手颤等晕厥先兆。不能耐受运动及严重时可出现晕厥等直立不耐受的症状。;直立性低血压（OH）：是指体位由平卧变成直立后3分钟内血压下降，收缩压下降20 mmHg，或收缩压下降至90 mmHg以下，或舒张压下降10 mmHg。这种患儿一般有头晕，有时会发生晕厥或晕厥先兆。有些此类患儿在做HUT的过程中表现为进行性的持续血压下降，从而出现明显的低血压和发生晕厥。 ;神经源性晕厥：患儿晕厥发作时常伴有肢体的抽动或肌张力的改变，意识丧失时间常常5分钟，且晕厥后常存在神经系统的异常体征如定向障碍。;心源性晕厥：往往存在心脏病史，发病年龄偏小，运动可诱发晕厥的发生，晕厥先兆症状不明显。 代谢性晕厥：常存在明确的发病诱因，晕厥前往往有虚弱、饥饿、虚汗、头晕，最后出现意识丧失，发作与体位无关，过程缓慢。;血管迷走性晕厥的发病机制 ; 一般当人站立时大约有500 ml血液积留于腹部及下肢。因此当正常儿童持久站立时，静脉回流减少，心室充盈血容量下降，从而减少了与脑干迷走神经背核直接相联系的心室后下壁心脏机械受体（或C纤维）的激活，反射性增加交感神经冲动，结果使心跳加快10～15次／分，周围血管收缩，血压升高，从而维持正常的脑血流。 ; 血管迷走性晕厥患儿起初也是回心血量减少，心室充盈下降，但由于患儿体内儿茶酚胺水平高，引起心室过度强烈收缩，造成“空排效应”，反而激活了心室后下壁心脏机械受体冲动经C纤维传递到脑干迷走神经中枢，从而使迷走神经活性加强（该反射称为Bezold-Jarish反射），反馈抑制交感神经，从而作用于外周血管和心脏，使外周血管扩张、心脏抑制、血压下降、脑血流减少而发生晕厥。 ;1 年长儿多见（5岁） 2 有晕厥或晕厥先兆表现 3 有诱发因素（精神刺激、疼痛刺激、持久站立等） 4 直立倾斜试验 5 常规检查除外其它疾病;直立倾斜试验（HUT）;直立倾斜试验（HUT）;直立倾斜试验（HUT）;直立倾斜试验－设备;?国内外一致推荐为600-800 ?倾斜角600不能提供足够的体位压力改变 ?倾斜900往往使病人有向前倾倒的感觉 使病人感到不舒服，影响效果;直立倾斜试验（HUT）;? 晕厥 ? 晕厥先兆伴下列情况之一： 　　 　　　　;1)血压下降 　　　　;直立倾斜试验 －阳性反应分型;直立倾斜试验 －阳性反应分型;? 特异度很高，可达80%-90% ? 敏感度相对较低，国外报道为40-50% 　　我们的研究为60%左右 ;?异丙肾上腺素多阶段刺激试验 ?舌下含化硝酸甘油激发的HUT来诊断VVS是近年来的研究热点 ;目前国内外一致公认的药物激发实验为异丙肾上腺素多阶段刺激试验。 其一般做法为：当患儿在基础倾斜试验中如无阳性表现，将患儿恢复平卧位后，静滴异丙肾上腺素： 开始剂量为0.02～0.04μg?kg-1?min-1， 起效后一般为静滴5分钟后 异丙肾上腺素在血中达到稳定浓度，或心率增快10％时，再次倾斜到原来角度，一般观察10分钟或患儿出现症状。 ;如果仍为阴性，可增加异丙肾上腺素剂量至0.04～0.06μg?kg-1?min-1，然后重复以上步骤， 如仍为阴性，可将异丙肾上腺素剂量加至0.06～0.08μg?kg-1?min-1。 成人剂量分别为1μg/min、3μg/min和5μg/min，对于体重较大儿童可以参考成人剂量。 ; ;原理：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发VVS的发作 优点：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道，减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性，避免了患者在实验中的来回体位变化