刘家昌病史书写的内容和技巧(修改)PPT.ppt

病史采集的内容和技巧;医学是一门需要博学的人道的职业 摘自《西氏内科学》扉页;优秀临床医生应具备的基本素质;医学模式的转变;记住 患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。 患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能是“主观的”。 应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。 ;问诊的内容 ;问诊的内容;如：“多食、多饮、多尿1年。” （√） “糖尿病史1年。” （×） “慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√） “慢性支气管炎病史10年。” （×）; 对当前无症状表现，依断资料和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。 “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。” “白血病复发1周，要求入院化疗。” “胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”;问诊的内容（三）--现病史;现病史内容;现病史内容;病历示范：COPD急性加重期;问诊的内容（四） ---既往史;问诊的内容(五)--系统回顾;问诊的内容---系统回顾;问诊的内容---系统回顾;问诊的内容---系统回顾;问诊的内容（六）--个人史;问诊的内容---个人史;问诊的内容（七）--婚姻史;问诊的内容（八）--月经史;问诊的内容（九）---生育史;问诊的内容（十）--家族史;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧！！;问诊的技巧及注意事项;您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐?;问诊的技巧及注意事项6、重复提问;问诊的技巧及注意事项;问诊的技巧及注意事项;问诊示范;医生：您哪儿不舒服？ 患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？ 药物热？） 医生：发烧多长时间了？ 患者：3天（病毒感染？） 或1个月了（基本排除病毒感染） 医生：体温最高多少度？ 患者：39度（急性感染？） 或37.5度（功能热或结核菌感染）;医生：发热前感到怕冷、发抖吗？ 患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血 症？） 医生：还有哪儿不舒服？ 患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？） 或咳嗽、黄痰多（肺部感染？） 医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题） 患者：没有了。 医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题） 患者：手关节疼（风湿病？）;医生：以前做过什么检查吗？ 患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统 肿瘤？） 医生：治疗过吗？ 患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能性 小？今后抗炎治疗避免使用以上药物） 医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？） 有药物过敏吗？（必问） 饮食怎样？（消化系统疾病？加强营养支持） ………..;临床诊断思维的基本原则;复习思考题 1 ．什么叫主诉？ 2 ．现病史包括哪些内容？ 3 ．问诊的主要内容有哪些？ 4 ．既往史包括哪些内容？ ;一、A型题 1、下列哪项属现病史内容（　） A、社会经历　　　B、职业及工作条件 C、习惯、嗜好　　D、生育 E、诊疗经过 2、下列哪项属于既往史（　） A、病因与诱因　　 B、预防注射 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史 E、生活习惯 3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（　） A、患者感受最主要的痛苦　　 B、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因　　 D、主要症状加其持续时间 E、医生对患者的诊断用语;二、 X型题 4、下列哪些属现病史内容（　） A、预防接种史　　B、起病的情况与患病的时间 C、主要症状的特点　　　D、病因与诱因 E、手术外伤史 5、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（　） A、咽痛、发热2天 B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天 C、活动后心悸、气促2年、下肢水肿10天 D、患糖尿病1年，多饮多尿多食，消瘦明显2个月 E、头昏头痛3年，右侧肢体无力1小时;THANKS