三级综合性医院临床用血专项督查评分标准.doc

附件1 淮南市二级及以上医院临床用血专项督查评分标准 被查医院： 督查 项目 序号 内容 检查方法 及评分标准 评分 描述 依法执业情况(16分) 1 血液来源于指定的供血机构，无非法采供血现象。医疗机构之间调剂血液和应急临时采集血液的应符合规定。 血液来源非指定机构或有非法自采自供的情况一票否决。 2 医院有完善的血液安全法律法规（本办法）、无偿献血知识和合理用血知识的全员培训和检查考核制度，培训、考核有记录。将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训及考核。（5分） 无相关制度扣2分；未按制度开展全员培训工作扣1分；无培训记录扣1分；未纳入继续教育或全员培训的参训医护人员不足90%扣1分；无考核记录扣1分，新上岗人员无临床用血相关知识培训考核记录的1人扣1分。 3 与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划（年用血量红悬＞100单位），血液储存方案合理。（4分） 无供血协议不得分；无血液库存方案扣1分；无月、周计划扣1分；计划与血液库存不适宜扣1分。 4 输血科（血库）供血服务实行非独立经济核算，禁止将用血量和经济收入作为输血科（血库）工作的考核指标，人员福利待遇比照医院检验科或同类型科室，由医院支付。（5分） 查看医院奖金发放政策及发放记录。奖金与科室收入挂钩的不得分，福利待遇低于检验科的扣3分。 5 医院设立临床用血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确；履行管理办法规定的职责。（2分） 未成立或组成人员缺失不得分（查看文件）；无履行职责工作记录或与实际业务工作不紧密，扣1分。 输血科（血库）设置与建设(28分) 6 设置独立的输血科（血库），按一级业务科室管理,负责临床用血的技术指导和技术实施，在临床输血管理委员会领导下开展工作。（3分） 无独立输血科（血库）不得分；不按一级业务科室管理扣2分；未开展临床用血技术指导工作，扣1分。 7 输血科（血库）业务用房独立，远离污染区，靠近病区和手术室，业务区与办公区分开，符合人流、物流和卫生标准要求。各区域间有明显的标识。面积一般不少于60㎡， 至少包括：贮血室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、交叉配血室、值班室，且流程合理，避免交叉污染。（5分） 业务用房面积不足扣1分； 环境不满足业务需要扣1分； 分区、流程及标识不符合要求扣1分；缺少一个区域扣1分。 8 二级医院专（兼）职人员至少4人，年供血量超过200万ml的，每增加100万ml至少增加2人。开展其它业务工作的，根据需求合理配置人员，保证提供24小时服务的能力。（3分） 查科室排班表，少1人扣1分； 开展其它业务工作（输血前检验等），未配置相应人员扣1分。 9 专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。所有参与输血科工作的在岗人员必须经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。（3分） 查人员资质原件或复印件，不符合要求1人扣1分；查培训记录或合格证，未经过指定培训基地培训的1人扣1分。 10 专用贮血冰箱（柜）至少能满足3天用血量需求并有备用设施，至少2只血液转运箱、1台血液储存专用冰箱和1台备用冰箱、1台血浆融化仪、1台低温冰箱、1台专用试剂保存冰箱、1台标本保存冰箱。（4分） 主要设备不满足要求不得分； 备用设备少1台扣1分。 11 交叉配血专用离心机不少于1台，其他离心机根据需要配备。普通光学显微镜不少于1台、水浴箱1台。（3分） 主要设备不满足要求不得分； 备用设备少1台扣1分。 12 安装安徽省血液管理信息系统输血科软件并正确使用，应与相应的供血单位联网。（5分） 未安装或安装后未正常使用输血科专用软件的不得分；不与供血单位联网并上传数据的扣3分。 13 服务器1台，电脑和打印机、条码扫描仪不少于2台，医院输血科管理软件1套，与互联网联通的VPN设备一套，不小于1M带宽的独立网络环境，正版杀毒软件1套，传真机、专用直线电话各1台。（2分） 网络环境不符合要求扣1分； 设备配置不全扣1分。 输血科（血库）管 理(20分) 14 制定并严格执行输血科（血库）工作制度与各项操作规程，使用规范化记录表单。（2分） 逐项核对工作制度、操作规程列表，缺少1项制度或规程扣1分； 不按制度或规程操作1处扣1分。 15 全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及