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人身保险第七章 财经系 王晓华 意外伤害 意外：是指伤害事件的发生非被保险人的主观愿望或伤害的发生是被保险人事先没有预见到的。 特点： 1.非本意 2.外来事故 3.偶然事故 意外伤害 伤害:是指人的身体受到侵害的客观事实。 构成要素： 1.致害物 2.侵害对象：被保险人的生命和身体 3.侵害事实 意外伤害 意外伤害是指在被保险人事先没有预见或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。 构成条件： 1.外来的 2.非故意的 3.剧烈(突发)的 人身意外伤害保险的保险项目 基本保障项目： 1.死亡给付 2.残废给付 派生保障项目 1.医疗费用赔付 2.收入损失赔付 人身意外伤害保险的特点 人身意外伤害保险事故的发生具有一定的季节性 保险期限相对较短 纯保险费是根据保额损失率来计算的 给付方式的特殊性 从保单性质看，意外伤害保险的保单只有保障性，而不具有现金价值。 人身意外伤害保险责任构成条件 被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 被保险人在责任期限内死亡或残废 意外伤害是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因 被保险人在责任期限内死亡或残废 被保险人死亡或残废 1.生理死亡 2.宣告死亡：民法规定：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡： (1).下落不明满4年； (2).因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。 被保险人在责任期限内死亡或残废 意外伤害所致的死亡或残废必须发生在责任期限之内。 责任期限条款：只要被保险人遭受意外伤害是在保险期间，从意外伤害事故发生之日起算的90天或180天内，被保险人因该意外伤害事故死亡或者残废，即使死亡或者残废的结果是发生在保险期限结束之后，保险人仍然承担保险责任。 失踪条款：被保险人确实因意外伤害下落不明超过一定期限时(如3个月、6个月等)，视同被保险人因意外事故而导致死亡，保险人给付死亡保险金。但是日后被保险人生还，死亡保险金的受领人必须把保险金返还保险人。 意外伤害是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的直接原因 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的近因： 例：铁钉扎伤 破伤风 死亡 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的诱因 血液病患者因轻微外伤血流不止而死亡 人身意外伤害保险的给付方式 死亡保险金的给付方式：定额给付 残废保险金的给付方式： 1.全残：全额给付 2.部分残废： 残废保险金=保险金额*残废程度对应的给付比例 保险金给付注意事项 一次事故、多处残废 1.残废保险金=保险金额*总和的残废程度对应的给付比例 2.不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付较高一项的残疾保险金 保险期限内发生多次意外伤害 被保险人因意外伤害事故导致的残疾合并以前的残疾，可领取较严重项目残疾保险金，但要扣除已给付的残疾保险金。 先残后死 特别约定残废给付 我国人身意外保险的常见险种 个人人身意外伤害保险 1.保险责任 2.责任免除:特约承保 3.职业或工种变更 航空意外伤害保险 1.投保条件 2.保险期限 旅游意外伤害保险 学生团体意外伤害保险 * * 案例一： 某公司采购员刘某于1999年11月25日至江西一旅馆住宿，室内标有“ 请勿吸烟”明显标志，但刘某仍躺在床上抽烟。疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼伤，花去医药费2000余元。事后刘某持3个月前购买的意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。保险公司是否应该赔付？为什么？ 案例分析： 分析意外伤害的保险事故，要从被保险人的主观状态出发。凡是违背被保险人意愿或是被保险人事先没有预见到的事故，均属意外事故。 该案中刘某不顾规定擅自抽烟，但他并没有故意造成火灾将自己烧死的主观愿望。而且火灾是在其睡熟后发生的，当时他处于无意识状态，客观上已无法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲，即使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。至于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的，最多也只能是“疏忽”，但由于疏忽而没预见到仍意外范畴，保险公司应予赔付。 案例二： 2003年1月5日下午3时，被保险人刘某在与情人约会时，情人的丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋的三楼跳下摔死。 刘某的妻子从公安局了解到，住在出租 屋三楼的女人是刘某的情人。事发当天下午，刘某趁情人的丈夫不在家时去了她家，