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产科麻醉 湖南省人民医院 刘际童 病例一 女性，25岁，因“胎儿宫内窘迫”于硬膜外麻醉下行剖宫产术。麻醉过程平稳，胎儿娩出后产妇ECG示偶发至频发的室性早搏。血压测量连续几次失败，给于利多卡因100mg静推未见好转，随即转为室速，患者躁动，头面部及上肢皮肤发红（淤血状）。紧急气管插管，机械正压通气，呼气末CO2示9-11mmHg，SPO2 80%，气道压力24-30cmHO2。静脉应用小分子肝素钠1mg/kg，罂粟碱30mg，地米10mg。创口湿纱布覆盖观察。1h后生命征稳定，创口渗血，行子宫全切。术后送ICU，第二天拔管，7天后出院 病例二 患者***，女，26岁，因妊娠37周+5天，昏迷8小时，抽搐2次入院。急诊中止妊娠，一般资料：T39.6，HR90次/分，BP160/104mmHg，R15次/分，血尿，血常规正常，胎心180－200次/分，部分凝血时间稍延长，其他检查结果未出。查：双肺满布干性罗音，瞳孔等大，对光反射稍迟钝。 妊娠期间孕妇生理的改变 心血管系统 呼吸系统 神经系统 消化系统 泌尿及内分泌系统 产科麻醉的方法 腰麻 硬膜外阻滞 腰麻－硬膜外联合阻滞 全身麻醉 麻醉对胎儿的影响 ①子宫-胎盘的循环没有自身调节功能，胎儿的血供直接取决于跨子宫的灌注压。因此，孕妇的低血压将直接影响到胎儿的血供，应尽量避免孕妇血压降低。②绝大多数麻醉性镇静、镇痛药都容易通过胎盘，且对胎儿有一定的抑制作用，应避免大剂量、长时间使用。③胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，因此都不容易通过胎盘，因此对胎儿影响轻微。④吸入性麻醉药可抑制子宫收缩，但对胎儿无明显影响。⑤在椎管内麻醉时，各类局麻药都有少量通过胎盘，被胎儿代谢或稀释。在临床剂量下，对胎儿无明显影响。⑥全身麻醉时应避免过度通气，呼吸性碱中毒将影响胎儿血供 妊娠高血压综合症 分类：①妊娠水肿；②妊娠高血压；③妊娠蛋白尿；④先兆子痫；⑤子痫 先兆子痫是指在妊娠合并高血压、水肿和蛋白尿的基础上，出现了头痛、眼花、胸闷及恶心呕吐等症状；子痫是指在此基础上出现抽搐。 子 痫是妊娠20周以后“妊娠高血压综合征”（简称妊高征）的特殊表现，包括水肿、高血压和蛋白尿，特别于妊娠晚期发展呈最严重而紧急情况时，以抽搐及昏迷为特点，可并发肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。全身小动脉痉挛是子痫的基本病理改变。继发组织缺氧、水肿、代谢改变，涉及到心、肾、脑、肝等重要脏器而出现一系列症状。  麻醉处理上应注意一下几点：①术前病人可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。②病人术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如硫酸镁在镇静解痉的同时，如果血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使儿茶酚安消耗，低血压时对升压药不敏感等等。③有凝血功能异常的病人，禁忌实行硬膜外阻滞。④术中维持血压在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。⑤重度先兆子痫或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全，肺水肿，脑出血，凝血障碍甚至DIC,麻醉师应密切关注病情，及时进行处理。此类病人最好选用全身麻醉。 妊高症先兆子痫特有的肝细胞损害或HELLP综合征（hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets），表现为右上腹痛，肝功能指标增加，血小板减少和凝血因子匮乏。此综合征涉及椎管内麻醉的选择，亦是妊高症颅内出血的重要诱因 羊水栓塞 病因学 羊水中的有形物质进入母体血 循环而引起一系列病理生理变化 发病机理 1.急性呼吸循环衰竭 2.急性弥散性血管内凝血（DIC） 3.多脏器损伤 临床表现 1.呼吸循环衰竭 2.全身出血倾向 3.多系统脏器损伤 诊断 主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机 治疗 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫 抗过敏 吸氧 有条件时可使用呼吸机 解除肺动脉高压 氨茶碱 罂粟碱 阿托品 酚妥拉明 * * 足月时孕妇血容量（Blood Volume）可增加35％-40％，但血红蛋白（HB）可减少20％左右，血小板（plt）减少10-20％，这是因为血浆的增长速度要明显高于红细胞及血小板，导致相对性的贫血。尽管血液被稀释，但凝血因子量(Clotting Fa