休克与容量治疗.ppt

休克与容量复苏 李铁军 休克概念 有害因素刺激机体导致有效循环血量不足,全身组织有效灌注急剧减少，各重要器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的综合症。 休克分类 心源性休克 容量性休克 分布性休克 外阻塞性休克 休克病理生理 休克主要由于各种因素使有效循环血量剧减，CO 、SVR等发生剧烈改变，从而使微循环得不到有效支持而发生微循环功能衰竭和细胞受损。 休克早期 循环血量不足，机体通过兴奋肾素－血管紧张素－醛固酮系统，保证机体重要器官血供。 微动脉和毛细血管前括约肌收缩使微循环处于“入少出多”的缺血状态。 休克进展期 无氧代谢导致微循环酸中毒和体液因子的释放，微血管通透性增加，使容量进一步减少； 微循环酸中毒使微血管扩张，微循环处于“入多出少”的淤血状态。 休克早期诊断 存在诱发休克的病因 心率增快，脉压变窄，休克指数≥1等 表情淡漠，烦躁不安，皮肤湿冷，尿量减少等。 休克治疗 控制病因 纠正低血容量 改善微循环 血管活性药物支持 纠正酸中毒和电解质紊乱等 液体治疗的目的 维持机体的有效循环血容量 保证各器官和组织的氧供 维持机体水、电解质和酸碱平衡 液体治疗的目标 胶体、晶体之争 液体治疗需解决的两个问题 量 质 液体治疗的目标 输入较少的容量 尽可能快地恢复全身、微循环灌注和尽可能好的组织氧合 保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡 尽可能避免引发水肿 扩容 扩容需要定义四个部分： 液体种类（如胶体还是人工胶体或者晶体液） 输液的速度（如每30min500~1000ml） 复苏终点（如MAP大于70mmHg，Hr小于110次/分） 安全性（如CVP在15mmHg左右） 体液分布 细胞外液（20％），细胞内液（40％） 细胞外液分布在三个间隙： 第一间隙：细胞间质液和淋巴液 第二间隙：血浆 第三间隙：致密结缔组织中的液体，如消化液、滑膜液等。 液体选择 晶体 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液 葡萄糖水 胶体 白蛋白 明胶 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血 晶体液扩容特点 电解质成分接近细胞外液，有利于补充功能性细胞外液丢失量 血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 晶体液扩容特点 大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿 胶体液扩容特点 扩容效果好 血管内滞留时间长 可维持有效循环血容量 组织和细胞水肿少 有过敏、凝血障碍、肾功能损害等不良反应之可能 价位较高 小容量复苏 用7.5％NaCl溶液4ml/kg进行复苏 有利于血管内外水分按渗透压梯度重新分布，延长液体在血管内滞留时间，增加脑血流、氧供，减轻脑水肿 与肺损伤等 可能导致高渗透压血症、高钠血症、细胞内脱水和注射部位溶血、疼痛 液体治疗 根据病人失水量的多少及性质来补充 不能丢失多少补多少 应该需要多少补多少 根据组织灌注情况及CVP或PCWP等来判断 围术期液体量估计 维持性液体治疗量： 1 kcal能量消耗需散失1ml水分 补偿性液体治疗量： 术前液体损失量 ： 1~10kg:4ml/kg/h 11~20kg:2ml/kg/h 21+kg:1ml/kg/h 术中液体损失量： 小手术:4ml/kg/h 中手术:6ml/kg/h 大手术:8ml/kg/h 额外损失量（如失血、尿量等） 失血性休克 特点为循环血量的大量丢失 治疗上以补充血容量为主 前期可采用小容量复苏，维持Hct﹥25％，MAP 50-60mmHg 止血后，加快补液或输血，使Hct﹥28％，MAP﹥60mmHg 失血性休克 大量失血时需要及时补充浓缩红细胞或全血，维持Hb＞80g/L,Hct＞25%以保证机体氧供 大量输血、输液注意凝血功能和对肾功能的保护 感染性休克 血管扩张和液体在第三间隙积聚 血流动力学特点： 最初为高排低阻 随后是低排高阻 晚期为低排低阻 感染性休克 扩容以胶体为主，提高