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外科术后患者应激性高血糖控制的研究进展 北京协和医学院 基本外科 李 敏 糖尿病概述 中国糖尿病患者接近1亿，跃居世界第1 位 糖尿病患病率呈逐年上升趋势 约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1 次外科手术 合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍 住院患者高血糖的流行病学 美国最大规模住院血糖控制情况调查（2011） 住院高血糖(10mmol/L)的发生率ICU为32.2%非ICU 为32% 国内成人MICU收治患者的高血糖( FBG7mmol/L 或随机血糖11.1mmol/L)发生率为26.3% 住院高血糖的诊断标准 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L 作为住院高血糖的诊断标准(E级) 住院高血糖患者包括：应激性高血糖、已诊断糖尿病、糖尿病前期、药源性高血糖(如糖皮质激素所致高血糖）等 糖代谢紊乱 糖代谢紊乱在外科手术患者中是一种普遍存在的现象。早期对它的认识主要源自胰腺手术后的患者，后续研究时发现在所有接受大手术的患者中均有可能发生糖代谢紊乱。 通常分为两种情况：一种是在原有糖尿病基础上出现的高血糖；另一种是无糖尿病病史而在应激状态下出现的高血糖，也称之为应激性高血糖（stress hyperglycemia）。 应激性高血糖（SHG） 指机体在应激情况下（感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒）会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱——SHG WHO1999年指出危重患者空腹血≥7.0mmol/L(126 mg/dl)， 2次以上随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)即可诊断为应激性高血糖或糖尿病 发生高血糖的原因 与手术部位、手术持续时间有关 一般手术可使血糖上升1.11mmol/L 大手术可使血糖平均上升2.05-4.55mmol/L 术后高血糖危害 手术后血糖较正常水平( 6.1mmol/L 或110mg/dl) 每增高2.2mmol/L(40mg/dl) ,手术后感染危险性则增高30% 当血糖高于11.2mmol/L 时将影响伤口愈合 空腹血糖 (FBG) / 餐前血糖 (PMBG) 餐后 2h 血糖(2hPBG) /不能进食时任意时点血糖水平 严格控制 4.4-6.0 6.0-8.0 一般控制 6.0-8.0 8.0-10.0 宽松控制 8.0-10.0 8.0-12.0 (13.9) 血糖控制目标分层 血糖控制——转变认知观念 美国内分泌学会2012年发布了最新的《非急诊住院患者高血糖的管理》，建议非重症住院患者的血糖控制目标是餐前血糖低于7.8mmol/L，随机血糖低于10.0mmol/L，如果患者血糖水平低于5.6mmol/L，应重新评估降糖治疗方案；如果血糖水平低于3.9 mmol/L，应修改降糖治疗方案 血糖控制——重要性 血糖控制的好坏关系到外科手术患者的预后 客观、准确、及时地监测血糖，真实地反映血糖的变化程度 结合监测到的血糖值用以调节控制血糖尤为重要 血糖控制——术前 有学者认为择期手术时FBG控制在9mmol／L以下，但不低于6．6mmol／L为宜，并主张对中等以上大手术患者入院前口服降糖药者均改用速效胰岛素治疗，已用中效或长效胰岛素者至少在术前3天改用速效胰岛素，以便术中调整血糖防止低血糖发生 血糖控制——术后 国外学者提出每1-4h监测血糖1次，国内建议每2h测1次血糖 当胰岛素输注速度和3次血糖稳定后可逐渐延长随机血糖的测定次数 当患者度过疾病危险期及病情平稳后，血糖监测可由5-8次/日逐渐降至每日1次或2次 黎明现象，即夜间无低血糖发生，而清晨空腹血糖明显升高或胰岛素需要量显著增加 99％以上患者清晨高血糖为糖尿病的黎明现象 黎明现象的发生与胰岛素分泌不足或胰岛素清除率增加以及升糖激素异常高分泌有关 黎明现象在糖尿病患者乃至正常人群中普遍存在，尤其在糖尿病患者表现尤为突出，成为严格控制糖尿病所必须攻克的难点 血糖控制——黎明现象