根因分析.ppt

根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图;;;概念;;RCA的主要目标;第四阶段 设计并执行行动计划 发展改善行动;步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题 ;;列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系;第四阶段 制定和执行改进计划;一、5Why分析方法;5WHY分析法;原则：找到根本原因;不正常现象;注意原因的细分：; ;对策：换个时间如何？换种饮料如何？;“5Why分析”使用表格;“5Why分析”使用表格;例如：病人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？? ?? ?? ?? ?? ---?因为地面滑2、为什么地面滑？? ?? ?? ?? ? ---因为地面有水3、为什么有水？? ?? ?? ?? ---?因为喝水水洒了4、为什么水洒了？? ?? ?? ?? ?? --?因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？? ?? ?? ?? ??? --因为没有杯托6、为什么没有杯托？? ?? ?? ?? ?? --因为医院没提供杯托7、为什么医院没提供杯托？? ?? ?…… 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案;上述分析错在何处？;5Why的精髓：;鱼骨图分析方法;鱼骨图分析方法;召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法;鱼骨图的绘制;①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进??步来追查「为什么会那样？」来写 ;鱼骨图绘制的要点;1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障;RCA案例应用;RCA前的准备;找出近端原因;患儿烫伤案例鱼骨图;确认根本原因;改善措施;医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员都是关键！ ;安全第一