肠外瘘治疗的对策.pptVIP

感染源控制具体原则 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流方式的改进 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流 被动引流 →主动引流（双腔负压吸引管） 3.瘘口的局部处理 直接或间接影响治疗的效果，良好的瘘口局部处理有利于控制感染，减少肠液的流失有利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。 常用的瘘口局部处理方法有: (1)双套管负压引流 (2)水压、管堵、粘合胶堵 (3)硅胶片内堵 4.营养治疗： 在肠液流出量大的病人，营养支持是治疗的一个重点。可采取肠内与肠外的途径。 全肠外营养支持：①供给全部营养，②减少胃肠道分泌液量的50%-70% ，利于肠瘘的自行愈合。 生长抑素可明显地减少胃肠液的分泌。与TPN 两者配合使用，使胃肠液的分泌锐减，肠外瘘的漏出量可减少约70%，有利于肠外瘘的愈合。 结合用生长激素增加蛋白质合成，可促进瘘管的愈合。 肠内营养有较多的优点，可随病人的情况加以选择。 肠外瘘病人营养消耗量大，病程长，营养支持的方法应根据病情与病程而定。 多数肠外瘘常需肠外营养与肠内营养分阶段应用，或是同时应用。 通常是早期应用肠外营养，待瘘被控制以后改用肠内营养，在促进瘘自愈时或施行确定性手术前后再给予肠外营养。 5.维护重要器官功能，防治并发症 从治疗开始即应重视器官功能的监测和维护，减少各种损害器官的因素。 6. 手术治疗： 肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。 剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术，可按需要随时进行。 确定性手术时机取决于腹腔感染的控制，炎症消退情况与营养状态的改善及重要器官的功能状况 确定性手术的适应证 1.瘘的远端肠道存在梗阻 2.唇状瘘 3.肠管断裂，肠壁瘘口过大，无自愈的可能 4.瘘管周围癫痕组织过多，瘘管内壁己上皮化。 5.瘘口部有异物存留 6.肠瘘附近有脓腔，引流不畅 7.肠管上有多个瘘 8 瘘继发于肠管的病变 确定性手术方式的选择 ①肠瘘局部肠袢切除吻合; ②肠管部分切除吻合术; ③肠袢浆膜覆盖修补术; ④带蒂肠浆肌层覆盖修补术; ⑤肠瘘部外置造口术; ⑥肠旷置术； ⑦腹壁缺损的修补 根据以上原则，将肠外瘘的治疗分为四个阶段： 第一阶段（瘘发生后10天以内） 这阶段是瘘发生后病理生理改变的起始阶段 ，如能得到及时、合理的处理，这些改变将不致更多、更快地发展，瘘可能逐渐得到控制而愈合或等待确定性手术处理；如未能得到及时、合理的处理，则内稳态失衡、器官功能障碍、营养不良与感染都将逐渐产生。 肠外瘘治疗的对策 肠外瘘 肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器间或者肠与腹腔、腹壁外有不正常通道。前者为内瘘，后者为外瘘。 肠外瘘是腹部外科一种严重的并发症。发生于手术后者约占80%。 肠外瘘发生后，它的症状与对全身的影响随肠瘘口的位置、大小、原有疾病而异，轻者仅有少量肠液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改变。 肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。 1.内稳态紊乱 肠瘘时大量液体及电解质丧失，加之进食受限，造成水、电解质、酸碱平衡紊乱，如不能得到及时纠正，将引起循环血量减少，继而有肾功能障碍，器官功能衰竭。 内稳态紊乱与循环衰竭是肠外瘘的重要死亡原因。 2.营养不良 ①不能进食， ②丢失了含有较多蛋白质的胃肠液， ③肠外瘘并发感染，使机体处于高分解状态，加重营养不良状态， ④更严重的是随着时间的推移，出现维生素及微量元素的缺乏而出现一系列症状。 营养不良是肠外瘘的另一重要死亡原因。 3.感染 肠液含有消化酶和大量的细菌，进入腹腔后，消化酶对周围组织有腐蚀、溶化的作用，在此基础上，细菌入侵、繁殖，形成感染，而形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿，进而出现全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。 感染是当前肠瘘病人死亡的主要原因。 按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界） 高位瘘：胃瘘 （流量大） 十二指肠瘘 高位小肠瘘 低位瘘：低位小肠瘘 （流量小） 结肠瘘 直肠瘘 肠外瘘分类 按肠外瘘的形态分类 1.管状瘘：肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离或已有周围组织包裹形成管状，肠液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔内感染，有自愈的可能。 2.唇状瘘：肠管紧贴腹壁，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，肠液直接流至腹腔外，腹腔内感染较轻，但肠液流出量大，无自愈的可能。 肠瘘的诊断 诊断应明确的问题 1.是否发生了肠瘘 2.肠瘘的位置及瘘管走行情况 3.是否为多发瘘 4.是否存在并发症 5.是否存在并存疾病 在大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切口有肠液、粪便、气体溢出，有的还可看到肠管或肠粘膜；但有时，瘘孔小、位置深在、瘘管迂曲，肠液或气体不易排出，临床难以诊断，这就需要经过