难治性上消化道出血的诊治2.ppt

药物治疗 沙利度胺 去氨加压素: 遗传性毛细血管扩张症、 vW因子缺乏 达那唑:控制部分遗传性毛细血管扩 张症 血管发育不良 内镜治疗 止血方法 具体实施 适应症 注射止血 （喷洒、注射） 肾上腺素 硬化剂 乙醇 凝血酶 组织粘合剂 血管性出血 食管曲张静脉出血 小血管 喷洒糜烂面 胃曲张静脉出血 凝固止血 热探头 电凝 Nd-Yag激光 氩气凝固 血管性出血 血管性出血 活动性出血，病灶不甚明确 机械止血 止血夹 套扎 缝合 血管性出血，病灶暴露明确 * * 孝感市中心医院 钟碧波 寇继光 原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出血超过24小时），经内科治疗难以控制的消化道出血。 定 义 病因不明 病因难除 病因 病情 病情危重 多病共患 性质 显 性 隐 性 恶性肿瘤 溃疡浸蚀动脉破例出血 血管畸形 急性胰腺炎导致动脉瘤破入十二指肠 有严重基础疾病 诊 断 胃 镜 可酌情重复检查，同时可行内镜下治疗 建议：高度重视急诊内镜的重要性！ (2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见) 上消化道钡餐 诊 断 阳性率低 仅出血间歇期可用 诊 断 血 管 造 影 要求出血速度0.5ml/min 阳性率： 21% ～ 72% 诊 断 术中胃镜检查 诊 断 仿 真 CT 治 疗 内镜治疗 2 介入治疗 3 手术治疗 4 药物治疗 1 质子泵抑制剂 药物治疗 3 维生素和铁的吸收减少 影响因素 1 药物本身不良反应 2 机体感染 4 钙吸收减少与骨折 5 高胃泌素血症 心脏安全性 7 夜间酸突破（NAB） 6 药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定， 个体差异小。 药物相互作用：一代、二代PPI可影响 氯吡格雷的代谢。 .抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在ACS及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。 为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI? 让我们看看专家怎么说 2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识 专 家 建 议 1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。 2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染） 3.与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。 专 家 建 议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。 不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用 PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。 制定联用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。 2011ESC IA类证据 高龄（大于65岁） 1 2 3 联用抗凝药物和激素 幽门螺旋杆菌感染 危险因素是关键 活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？ 活动性出血期间可以应用的抗凝药物： 1、低分子肝素 2、利伐沙班：新的口服抗凝药物，是一个具有高度选择性直接抑制呈游离状态的Xa因子的药物，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。其具有生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测的优势 抗血小板药物风险更高！ 可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐 2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见 活动性出血停止后一周可加用阿司匹林。 指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象 夜间酸突破（NAB） NAB的可能机制 （1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。 （2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。 （3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用 （4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 ～ 60