机械通气在有机磷农药中毒合并中间综合征中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 机械通气在有机磷农药中毒合并中间综合征中的应用 任登华 　　（江苏省无锡市锡山人民医院呼吸科 214011） 　　【摘要】目的：观察机械通气对救治急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效。方法：对本院救治的15例中间综合征(IMS)均采用机械通气治疗，总结其临床表现特点与治疗经过，提出其治疗经验。结果：15例IMS患者均采用有创机械通气，11例存活，放弃4例均死亡。结论：及时识别重度急性有机磷中毒中间综合征的发生，并及时采用机械通气，是抢救成功的关键。 　　【关键词】急性有机磷农药中毒 中间综合征 机械通气 　　【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）24-0221-02 　　有机磷农药是我国农业生产中使用较多的杀虫剂，常因使用不当或自服造成中毒，我国虽已限制剧毒类有机磷农药的应用，但急性有机磷农药中毒(AOPP)仍是基层医院的常见病。其常见死亡原因之一为中间综合征(intermediate syndrom，IMS)所致呼吸肌麻痹，机械通气是治疗IMS的主要方法，我院自2003年以来共收治急性有机磷农药中毒患者共323例，其中并发中间综合征者15例，现作回顾分析如下。 　　1 临床资料 　　1.1一般资料：15例患者中，女性9例，男性6例，年龄29～79岁，平均52岁，其中14例为口服农药中毒，1例为喷洒农药后皮肤接触中毒，其中6例为甲胺磷中毒，5例为乐果中毒，4例为敌敌畏中毒，1例为毒死蜱中毒，口服农药量20～150ml不等，中毒至入院时间0.5～6小时不等，平均1.5小时。入院时查血胆碱酯酶活力在20%～50%。 　　1.2临床表现：15例患者均为重症有机磷农药中毒，入院时有典型的胆碱能危象，表现为多汗、流涎、恶心呕吐、呼吸道分泌物增多、肌肉震颤，部分病人有意识模糊、昏迷、肢体抽搐。入院后予洗胃、清洗皮肤、换用清洁衣物、注射阿托品、氯解磷定等治疗，在胆碱能危象表现得到明显控制后，于中毒后9-126小时，平均50小时后患者出现胸闷、呼吸浅表、肢体无力，并于数分钟后出现呼吸困难、口唇面色紫绀，指脉氧明显下降，呼吸逐渐停止或呼吸骤停，并出现意识丧失，符合有机磷农药中毒中间综合征诊断标准[1]。 　　1.3治疗及转归：患者出现呼吸肌麻痹症状时，立即建立人工气道，15例患者均及时行经口气管插管，并接呼吸机辅助通气，经口插管超过5天者，改为经鼻气管内插管，起始予辅助/控制通气模式（A/C模式）控制通气，呼吸频率设置在12～16次/分，潮气量在6-10ml/kg，吸呼比在1:2，吸氧浓度在35%～60%，对于合并有肺水肿的患者给予适当的PEEP。 患者于上机后0.25～96小时，平均24小时后出现自主呼吸。病人出现自主呼吸、神志转清后，呼吸模式逐渐改为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）模式，部分过度为持续气道内正压（CPAP）模式，逐步减少呼吸频率，降低吸氧浓度，注意锻炼患者自主呼吸功能，并逐渐脱机。以上患者呼吸机使用时间1～12天，平均6天，我们选择脱机拔管的时间多在患者病情稳定后24～48小时，患者自主呼吸规则有力，呼吸频率（RR）低于25次/分，潮气量（VT）超过250ml，血气分析提示氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）基本正常，吸氧浓度低于40%，此时基本可拔管脱机。同时治疗过程中继续有机磷农药中毒的常规治疗，急性应用阿托品及氯解磷定，并予抗感染、营养支持等治疗，有三例病人予以血液灌流排毒治疗。经治疗后11例患者痊愈恢复，其中有2例并发呼吸机相关性肺炎，均为插管超过十天者，经治疗后好转，4例患者行气管插管一天后未恢复自主呼吸，家属放弃治疗而自动出院死亡。 　　2 讨论 　　中间综合征，又称中间期肌无力综合征，是由重症有机磷农药中毒所致的一种神经中毒表现，目前认为其发病机制与胆碱酯酶活性受到长时间抑制，使蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体，使其失敏导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹[2]。神经肌电图检查出现高频率刺激神经，显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力改变，亦提示神经肌肉接头传递障碍[3]。中间综合征表现多种多样，但多以第3～7和9～12对脑神经支配的肌肉、屈颈肌及呼吸肌无力为主，呼吸肌麻痹是其最严重表现，也是急性有机磷农药中毒后期致死的主要原因。我们发现中间综合征的发生可能与农药吸收量、胆碱酯酶的抑制程度有关，农药吸收越多，中毒时间越长，胆碱酯酶活力抑制越严重，则越容易发生中间综合征。IMS最根本的治疗是针对呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭的治疗，实验室观察到，超致死量有机磷农药中毒动