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全国铁路首届胸心外科学术会议论文汇编 右心功能的调控对治疗围术期低心排的作用和评价 上海第二医科大学附属仁济医院胸心外科 朱洪生 一 .心脏收缩的生理学研究 1.心肌的刺激一反应藕联: Ca通过心肌细胞膜上的电压依赖性钙通道内流，引发心肌收缩，并与肌钙蛋白结合产生收缩。 .CAMP通过调控C扩十浓度而对心肌收缩有直接影响。 .刺激腺昔环化酶的生成或抑制磷酸二酷酶一m可提高细胞内cAMP浓度。 二 .充血性心衰的病理生理改变 1，心血管系统的整体改变: .慢性心衰使周围组织灌注降低，造成血管活性物质合成增加和肾素一血管紧张素活性增加。 .儿茶酚胺类物质及肾素一血管紧张素通过收缩血管，提高前负荷而增加心输出量。 .醛固酮使循环容量增加，根据Frank-Starling定律亦可提高心排量。 2心肌细胞水平的改变: .血清中儿茶酚胺的增加致使心肌R受体减少和受体活性下调。 .正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺可刺激儿茶酚胺释放及减少对其再摄取而起作用。 三 围术期低心排的影响因素 EF值降低0,55 .LVEDP改变)10nunHg .年龄偏大 .心脏扩大 .女性 四 低心排治疗上的沿革 .左室功能和体循环血管系统的调节 .特异性磷酸二醋酶-fff抑制剂对心脏前后负荷的调节 .右心功能的监测和调控 五 .右心功能的监测和调控 1.右心室的解剖生理 .右室对后负荷增加的敏感性2倍于左室 .右室在整个心动周期都得到灌注。这明显不同于左室。右室压的升高可明显降低灌注压，引起 缺血。 .左、右心室相互依赖。维持右心功能有赖于正常的左心功能。 2.右心功能的易患因素: (1)术前: .肺高压 4 全国铁路首ft胸心外科学术会议论文汇编 .充血性心衰 .右心缺血 .右心扩大 (z)术后: .容量过多 .体外仍环时石心保护不当 .再灌注损伤 .右心缺皿使用绮一肾 卜腺素能阻断药 3右心功能的监侧评价于段: .中心静脉压 .右房压 .右室压 .核素扫描 ins型及二维超声 .热稀释法右室FF测定 .术中经食道超声探查 4.右心衰的治疗原则: .优化右心前负荷 .控制心率及心律 .降低右心后负荷 .维持主动脉压力(右室灌注压、 .增加右心收缩力 (I)优化右心前负荷: .右心充盈压的优化范围尚无定论 .当UPlOnvnHg时必须补充容量，并严密A察心输出量 .右房压已上升到3ll1nHg而心输出量无较好改善.应停止打齐 (3)控制心率及心律: .原无房颤的病人当建立正常的劣室传导迩径 .在使用正性肌力药物及机械辅助之前用采 {‘!L,.L起搏或工时性药物以获得适当的心律 .腺苔可将阵发性室 1-.r4心动过速转化为亥忠扮律 (3)降低右心后负荷: ①传统药物:硝酸廿他等一特异性差，}司Il;降任fT-Lfn环厅力 ②前列腺素E,、前列环素:可用丁传统药物iu疗尤效的病人具有较好效果 ③腺昔、二磷酸腺若 ④NO: .可由体内产生 特异片降低肺循环压力，川树6环无影明 内源性 NO的产生可被_in;药物激发，妇 乙联1H碱 、二磷RN 营、腺昔 厅 全国铁路首届胸心外科学术会议论文汇编 *NO的缺点 必须插管时使用 长期使用有依赖性 排出气体不易清除 约 1/3病人对此无反应 *NO与腺普的对比 1/3对NO无反应的病人对腺普有反应 NO通过CGMP介导途径产生作用 腺昔通过CAMP介导途径发挥效用 两者信息转录途径不同 长时间体外循环使腺普代谢增快 腺昔用量50ug/Kg/min可影响血压 我 国 体 外 循 环 现 状 北京安贞医院 龚庆成 体外循环心脏直视手术已有45年的历史，我国自1955年在西安和上海率先开展体外循环心 脏手术以来，此技术已有很大进展，据统计，目前我国开展体外循环心脏手术的医院有50(〕多家，每 年手术量超过3万例，体外循环的设备和灌注技术也有很大进步。 近年来人工心肺机不断改进与完善，实现电子计算机化，泵的性能和精度提高，监测及安全装 置齐全，离心泵的问世减轻了血液成分的破坏，有可能进行较长时间的辅助循环和用于肝脏移植， 国产鼓袍式氧合器在几年前已经完全替代了进口鼓泡式氧合器，而且血液破坏程度低于进口产品， 鼓泡式氧