加强对结缔组织病相关肺动脉高压的预后评估.docVIP

加强对结缔组织病相关肺动脉高压的预后评估 结缔组织病（connective tissue disease，CTD）是肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的常见病因之一，几乎所有的CTD均可并发PAH，尤以系统性硬化病（systemic sclerosis，SSc）、混合性CTD（MCTD）、系统性红斑狼疮（systemic lupuserythematosus，SLE）最为常见。法国、英国及美国国立卫生研究院（NIH）的注册研究结果显示，CTD相关PAH的发生率为1 5%-30%，约占所有PAH的10%。与特发性肺动脉高压相比，CTD相关PAH有如下特点：多为女性，心输出量低，预后更差。作为CTD猝死的重要原因之一，风湿免疫科医生对其关注程度明显增加。目前风湿科医生对于肺动脉高压认识存在部分误区，缺乏明确病情评估及判断预后的意识，从而造成治疗决策的失误。因此，提醒风湿病医生加强对CTD相关PAH的预后评估非常必要。 1当前CTD相关PAH的预后不容乐观 CTD相关PAH相对于其他PAH是最严重、病死率最高的临床亚组。来自美国54个中心评估PAH早期及长期治疗的注册研究（REVEAI）显示，与特发性肺动脉高压（IPAH）患者相比，CTD相关PAH患者在基线水平的6 min步行距离（6MWD）更短，心房利钠肽（BNP）水平更高，一氧化碳弥散功能更低，1年生存率更差。且即使接受了肺动脉高压靶向治疗，CTD-PAH患者1年病死率仍高达12.5%-17.0%。我国调查结果显示CTD-PAH的1年和3年生存率分别85.4%和53.6%，男性CTD-PAH患者预后较IPAH更差。 不同的CTD在CTD-PAH所占比例及预后有明显差异。由于东西方不同CTD患者构成不同，西方人群CTD-PAH中SSc-PAH位居首位，占39.2%，SLE-PAH17.2%，而我国SLE-PAH患者占41 .0%，SSc-PAH患者占SSc患者中的12.5%。英国CTD-PAH注册登记研究显示SLE-PAH的预后明显好于SSc-PAH，1年和3年生存率SLE 78%和74%；SSc 78%和47%。PAH的存在是CTD预后较差的一个标志，Kuwut等研究的预后较IPAH患者更差，尽管二者具有相似的基线血液动力学，年生存率仅为55%。北京协和医院资料显示SLE死亡患者中PAH占13.8%，仅次于肾脏、血液和中枢神经系统受累，列第4位。前3位死因在SLE的现代治疗中有更多手段和方案；对伴发PAH并有不良预后的SLE患者，风湿科医生显得更为无策。只有提高CTD-PAH的诊断意识，尽量早期诊断，判断是否存在PAH的危险因素，对患者进行预后因素评估，确定治疗策略，更早给予治疗和管理，才能够延长患者的生存。 2PAH预后评估进展 确诊CTD-PAH的患者PAH在治疗前后均应作病情严重性评估，对患者初始方案的确定，治疗反应评价，是否需要强化治疗均有重要意义。然而，日常工作中用哪些指标能更好评估PAH右心功能；如何与心脏科医生配合，让其提供对预后评估有价值的超声及右心导管检查数据；以及如何判读相关数据对风湿病医生是一个挑战。基于大量临床队列研究的数据，欧洲PAH指南概述了最常用的预后因素，PAH严重程度、稳定性和预后主要从以下几方面进行评估。 2.1 患者临床特征评估：患者性别、年龄、共患疾病、心衰表现及其发生速度、疾病的进展。女性患者、局限性硬皮病、抗着丝点抗体阳性及重叠干燥综合征患者预后相对良好。而男性患者、年龄＞60岁、病情进展快、早期即出现心包积液、心律失常、晕厥史弥漫性SSc及肾脏受累、重叠肌炎的患者是严重PAH预后不良的指征。 2.2运动试验：6MWD是评价PAH患者活动耐量最重要、最经典的参数之一，是评价治疗是否有效的关键方法。6MWD试验方法要按标准操作流程进行。注意检查患者有无禁忌证（绝对禁忌证：近1个月内发作心绞痛或心肌梗死。相对禁忌证包括静息心率＞120次/min，收缩压＞180 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），舒张压＞100 mm Hg，记录患者自定速度行走6 min所行走的距离、试验前后心率、血氧饱和度、Borg scale分级评价呼吸困难和全身疲劳情况，以及试验终止的原因。6MWD是美国食品药品监督局（FDA）及欧洲药品审计署（EMEA）认可评价肺动脉高压相关临床试验的唯一主要观察终点。首次住院的6MWD与预后有明显的相关性，6min步行距离＜300 m预后不良。通过对生存率＜2年及生存率＞5年的患者基线数据的比较发现，初次6MWD距离短，进行6MWD时需要吸入氧气的患者预后更差。然而，6MWD对中、重度心肺疾病患者，心功能Ⅱ级的患者，需要心肺运动试验进行评估。心肺运动试验峰值氧耗量＜