讲义 心血管急症PPT.ppt

心肌肌钙蛋白 三种心肌特有的蛋白质－心肌肌钙蛋白T、肌钙蛋白 I 和肌球蛋白轻链。 CK－MB只位于胞质液中，但其它三种标志也有胞质液成份，也和心肌细胞的实际收缩器混合在一起。 CK－MB可以在AMI后2－3天内从血清中消失。但是心肌细胞收缩蛋白质的缓慢毁坏会使其它蛋白质释放持续5－7天。 在CK－MB化验中，这种酶足够可以为不涉及心肌损伤的骨骼肌损伤提供阳性血清含量。 肌钙蛋白T、I 更能反映心肌细胞变化，特别在心肌损害时，可作为判断新的一项金标准。 也有少数肾功能不全会出现肌钙蛋白T升高，但无心肌损害时极少会出现肌钙蛋白I 升高。 心肌梗死最早3-4小时肌钙蛋白即升高在外周血中，并可维持较高水平至3周左右。 20-40%不稳定心绞痛，即使CK-MB未增高，却可检测到肌钙蛋白高于正常。 ACS患者治疗的首要目标是: 减少心肌梗死病人心肌坏死量，维持左室功能，防治心衰； 防治主要心血管事件(MACE)的发生； 治疗急性和危险的并发症。 ACS的治疗 在具备PCI能力的医院，对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者，应首选PCI; 对于心肌梗死36小时内发生休克者，也首选PCI。 如果医院无PCI设施，对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者，则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医疗单位。 ACS初始常规治疗包括： 即刻卧床休息，氧疗； 持续心电监护、建立静脉通路； 对院外或急诊室可疑ACS患者嚼服单一剂量阿司匹林； 对缺血性胸部不适患者，使用硝酸甘油； 硝酸甘油使用后仍有持续胸痛者，选择吗啡也是有效的。 使用这些药物时，应注意其相应的禁忌证。 硝酸盐类： 心肌缺血最常用的急救药物是硝酸甘油，因为它强有力地扩张静脉，大剂量还可扩张动脉，使心脏的前、后负荷降低，心肌耗氧量减少，减少心肌缺血，另外，可使冠状动脉扩张。应用口含硝酸甘油或口腔喷雾剂来预防心肌缺血及用于无固定场所的病人的急诊救治，当发生ACS时，静脉持续滴注硝酸甘油，其疗效根据症状及血流动力学指标，心率，血压综合评定。 ACS的辅助药物治疗 对不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)和STEMI患者应用氯吡格雷是有效的，除非有禁忌证； 对UA/NSTEMI患者，在抗血小板治疗的基础上，加用低分子量肝素比普通肝素更有益; 所有ACS患者β受体阻滞剂均是有益的 β受体阻滞剂： 能减慢心率，降低血压及心肌收缩力。其主要用于缺血性心肌病，最早研究针对心绞痛，后在心梗后二期预防发现也有很好的疗效。在不稳定心绞痛及非Ｑ波心梗大样本研究中，β受体阻滞剂能降低早期心梗死亡率10－15％，并预防严重室性心律失常，再梗死及潜在的心脏破裂，急性心梗应用β受体阻滞剂尚未见严重副作用。 血管紧张素转化酶抑制剂可改善AMI患者生存率; ACS或AMI患者早期接受他汀类药物治疗是安全可行的; 极化液和钙离子拮抗剂治疗对患者是否有益，目前仍缺乏足够依据。 对于急性心肌缺血和心肌梗死时心律失常的处理，《指南》明确指出，禁止应用利多卡因预防性治疗，在临床实践中维持血钾4 mEq/L和血镁2 mEq/L至关重要。 临 床 特 点——总结 临床表现 体征 辅助检查 1 胸 痛 胸部不适 3 心电图（ECG） 早期心肌标志物 超声心动图 2 神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变 * * 心血管急症 甘肃省紧急医疗救援中心 李自力 心血管急症——危及生命的疾病、症状或体征 致命性胸痛 急性冠脉综合症 主动脉夹层 急性心功能衰竭 致命性心律失常 致命性胸痛 急性冠脉综合征 主动脉夹层 …… 鉴别诊断！！ 胸痛的鉴别诊断 器官/系统 危重症诊断 急症诊断 非急症诊断 心脏血管 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺 肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 肺炎、胸膜炎 肿瘤 消化道系统 食道损伤 食道撕裂 胆囊炎、胰腺炎 食道反流、消化性溃疡、胆囊炎 骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损、肋骨骨折、关节炎 神经系统 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他 心理性过度通气 ＡＣＳ的概念 　　　传统上我们把冠心病分为独立的几个部分：稳定型心绞痛、不稳定心绞痛（UA）、NSTEMI、STEMI。随着对冠心病研究的不断深入，发现： 不稳定型心绞痛