三季度例会之护理差错分析2013.09PPT.ppt

病人背景介绍 神经内分泌科：患者，***，女，82岁，因“口干、多饮、多尿30余年，头晕、走路不稳四天”于8月23日入住十八病区治疗。既往有“高血压、冠心病、脑梗死”病史，有“白内障、胆结石”手术史。入院后给予抗血小板、控制血压、扩血管、活血化瘀、改善周围神经病变等治疗。于9月4日楼下病区楼梯口进行晨练，不慎跌倒， 呼之不应，四肢强直，双眼向左凝视，牙关紧闭，测血压210/100mmHg发现后立即报告医生并予以氧气吸入，打开静脉通道，药物应用，查心电图，护送做CT，通知家属，汇报主任及护士长，并汇报护理部。CT:枕顶部头皮血肿MRI示：T12、L5压缩性骨折后转入骨科治疗。 不良事件发生前：末梢血糖6.2mmol/L 不良事件发生后：P110次/分 BP 210/100mmHg spo297%末梢血糖11.8mmol/L 评估单 诚信、关怀、执行力 诚信、关怀、执行力 * * 不 良 事 件 分 析 不良事件1 1.8月7日上午儿科门诊输液室护士**在为患儿周子轩输液时，由于三查七对执行不力，把窦子轩的药（5%GS100ml+头孢地嗪0.5）输给了周子轩。经家属发现，未造成严重后果。 Ⅲ类差错，主动上报。 不良事件2 8月12日18时，1034床***在综合楼三楼楼梯口准备上电梯，当时电梯已关了一半，仍强行迈入，于是碰到电梯门后跌倒,当时诉疼痛，10区两名护士即将病人扶至轮椅上，送至病房。影像检查示：右股骨中上段骨折转骨科进一步治疗。 Ⅰ类差错，主动上报 不良事件3 3. 8月12日16时30分急诊送至16病区一危重病人，患者呕吐，大量呕吐物吐在病区走廊上，因该病人情况危险，忙于抢救，没有及时清理呕吐物，导致病区内一患者家属摔倒，当时并不知晓，次日知道后给予看望，加强关心。患者拍片示：右尺骨近端骨折，请骨科会诊，并给与固定、消炎、镇痛等处理。 Ⅰ类差错，主动上报 不良事件6 8月29日晚间9时50分，晚班护士**于巡视病房时发现946床**住的抢救室紫外线灯被患者打开，立即关闭，详细询问患者情况，汇报医生，患者诉未直视，未做处理,次日上班，护士长给予处理，没有产生不良后果。 Ⅱ类差错 主动上报 不良事件7 9月4日8时，1855床***在病区楼梯口进行晨练，手握扶梯，联系下蹲抬起的动作，突然晕倒，呼之不应，四肢强直，双眼向左凝视，牙关紧闭，护士发现后立即报告医生并予以氧气吸入，打开静脉通道，药物应用，查心电图，护送做CT，通知家属，汇报主任及护士长，并汇报护理部。后转入骨科治疗。 Ⅰ类差错，主动上报 不良事件8 1. 9 月6日8时30分，508床郝秀珍于病区换药室等待换药时突发眩晕，发生跌倒，致下颌部外伤流血。当时无家属在场，值班护士邵莲莲发现后立即通知值班医生，给予创面止血、清创缝合，肌注破抗等处理。15时30分CT检查示：下颌骨右侧髁状突骨折，给予弹力绷带固定。事情发生后及时和家属予以沟通道歉，家属表示理解，未投诉。 Ⅰ类差错，主动上报 不良事件9 9月16日晚二值班护士长夜查房时发现三病区将一瓶大输液5%GS500ml贴成10%GS，已经过两次核对没有发现。所幸及时发现，没有给病员使用。 Ⅲ类差错，巡查发现 不良事件10 9月25日市局明察暗访发现妇产科存在手术病人继术中无医嘱输血情况，且条形码没有贴到输血单上。 Ⅱ类差错 上级检查发现 不良事件11 9月10日患者***因重型颅脑损伤急诊全麻下行颅脑手术，因病情重，呼吸不平稳，当天没翻身，于气垫床。次日翻身时发现骶尾部有一约4X3CM2水泡，予以碘伏消毒后抽水泡及敷贴外敷，加强翻身。 Ⅱ类差错 主动上报 超过时限 原因分析 针对上述九例不良事件展开分析主要存在以下原因： 1.护理核心制度执行不力：(1)查对制度执行不力(2)值班交接班制度执行不力（3）护理安全制度执行不力 2.违反操作流程，如窗口核对流程，缺乏对一些特殊情况的预警。（如病房同名，窗口姓名相近或同名的预警）输血流程执行不力。 3.护理评估不足，与病人交流少，收集资料片面的参照病程记录。缺乏评判性思维，只见病，不见人。不关注病人的既往病史或基础疾病。缺乏风险意识，不能运用各种评估表对高风险病人进行评估。 原因分析 4.健康宣教不到位，入院宣教不到位，疏于对陪客的管理，一些安全隐患的宣教没有真正落实到病人身上，流于形式。健康宣教后对病人的掌握执行情况没有评估，达不到实效。 5.责任心