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不同类型休克的机械通气有何不同？ 休克的特点 血流动力学特点： 有效血容量明显下降，组织低灌注。 本质：组织缺血缺氧。 低血容量休克的主要病理生理改变 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关。 感染性休克的血流动力学特点 严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。 体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。 严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑 制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降. 正压通气对呼吸系统的影响 通气/血流（V/Q） 改善：改善肺泡通气，减少分流 恶化：肺泡过度充气，心输出量降低 弥散 增加：减轻肺水肿，增加FRC和提高压力梯度 降低：回心血量减少，使肺血管床容积下降 对循环系统的影响 胸内压变化 静脉回流障碍：前负荷下降。 肺容积变化 心脏及大血管受压（类心包填塞）：充盈受限 肺血管受压，右心负荷增加，肺动脉压增高 ——心输出量下降，血压下降 呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性 Vs P0.05 Vs P0.05 Vs P0.05 Crit Care Med.?2010 Mar;38(3):802-7. 被动直腿抬高实验 心指数 呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性 Vs P0.05 Vs P0.05 Vs P0.05 Crit Care Med.?2010 Mar;38(3):802-7. 被动直腿抬高实验 肺血管阻力 呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性 Vs P0.05 Vs P0.05 Vs P0.05 Crit Care Med.?2010 Mar;38(3):802-7. 被动直腿抬高实验 左/右心室容积 机械通气的治疗目的 纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍 ----提高心输出量，提高血氧含量 ----增加氧输送，降低氧耗量 DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 × CO (CaO2 = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031) DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需应兼顾呼吸与循环系统 低血容量休克患者机械通气 适当增加补液以改善心输出量 但补液可加重肺水肿并进一步影响氧合 可考虑应用血管活性药物维持循环灌注 机械通气时 要权衡氧合与循环间关系 当氧离曲线处于平缓段时，盲目提高 氧分压，可能对增加氧输送无益。 Influence of Positive End-Expiratory Pressure Ventilation on Survival During Severe Hemorrhagic Ann Emerg Med. 2005;46:337-342. 低血容量休克 Figure 1. Kaplan-Meier curves of survival during the 120-minutestudy period in animals ventilated with 0 cm H2O PEEP (n=8), 5cm H2O PEEP (n=8), or 10 cm H2O PEEP (n=8) (P\.0001). Conclusion: When compared with pigs ventilated with either 5 or 10 cm H2O PEEP, those ventilated with 0 cm H2O PEEP during untreated, severe hemorrhagic shock had significantly improved short-term survival. Ann Emerg Med. 2005;46:337-342. 低血容量休克 Influence of ventilation strategies on survival in severe controlled hemorrhagic shock Conclusions In this porcine model of severe hemorrhagic shock,reduction of positive end-expiratory pressure was the most important ventilation st