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ARDS的机械通气原则 理想体重, 设置VT到4-6ml/Kg 如平台气道压≥30cmH2O，则以每1ml/Kg降低潮气量，直到VT到4ml/Kg ?如PH7.15，则以每1ml/Kg增加潮气量，直到平台气道压＞30cmH2O；或增加RR ，直到RR ≥30bpm ；或输注5%NaHCO3 肺复张的判断标准 氧合标准 CT标准 肺部超声标准 肺复张金标准---CT Borges JB, …, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1–11, 2006 动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = 0.91) 氧合法 PaO2 + PaCO2 400 (at 100% oxygen): 维持肺开放的可靠指标 达到PaO2 + PaCO2 400时： CT显示只有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 400对塌陷肺泡的预测： ROC曲线下面积 0.943 肺部超声气化评分 C N C B2 B2 15cm H2O isolated B line N B2 B1 foci of pneumonia juxtapleural * 1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法 肺复张的方法 复张前准备 充分镇静，必要时可予以肌松 持续有创血压、心电图、血氧饱和度监测 维持组织灌注的相对稳定 压力控制通气，恒定吸呼比 终止标准 ScvO2《70% 平均动脉压《60mmHg/收缩压下降》30mmHg 心率增快》20bpm或下降》5bpm 出现新发的气压伤 LOGO LOGO 机械通气 北京协和医院ICU 赵华 呼吸力学监测 监测指标 气道压力(Pressure) 吸气峰压(PIP) 平台压(Pplat) 呼气末正压(PEEP) 气流流速(Flow) 吸气流速 呼气流速 气体容积(Volume) Auto peep 反映指标 顺应性(Compliance) 呼吸系统顺应性 肺顺应性 胸廓顺应性 气道阻力(Resistance) 吸气阻力 呼气阻力 呼吸功(WOB） … 呼吸力学监测 顺应性 肺顺应性，胸廓顺应性，总顺应性 呼吸阻力 粘性阻力，惯性阻力，弹性阻力 气道阻力，肺组织阻力，胸廓阻力 压力-容积曲线的描记及意义 内源性peep的测定（auto peep） 呼吸生理学机制 肺通气需克服阻力 ：粘性阻力 弹性阻力 惯性阻力（忽略） 顺应性（ compliance ） ： C = ?V / ?P 弹性阻力 （ elastic ） ： E=1/C 粘性阻力 （resistance） ： R= ?P / flow 呼吸系统顺应性 导致顺应性下降的原因 肺实质改变 ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸 肺容量减少 气胸, 膈肌抬高 呼吸系统顺应性 动态顺应性 Crs, dyn = 静态顺应性 Crs, st = 时间常数(?) ? = R x C 测定肺组织充盈或排空的速度 反映肺组织对压力变化的反应速度 时间常数(?) 肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡 时间常数较小 慢反应肺泡 时间常数较大 C c R r 为何需要设置吸气末暂停 Pressure Flow Peak Plateau PEEP inspiration expiration Compliance low high PENDELLUFT during the Plateau Phase 吸气阻力 PIP Pplat Raw = 吸气阻力 导致气道阻力增加的原因 分泌物过多 — 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄 顺应性、气道阻力、平台压的测量 1.充分镇静，无自主呼吸 2.吸气末阻断气流1s以上 3.容量控制通气，吸气流速为恒定流速（方波） 气道阻力 顺应性 气道峰压、平台压 P-V曲线 整个呼吸周期的顺应性可以通过p-v曲线来描述。P-v曲线的呼气支和吸气支分开，曲线斜率表示顺应性，分离曲线面积为滞后现象 滞后现象与气道陷闭和肺泡气液平面的表面张力相关。当呼吸接近高肺容积时，滞后程度降低，