川崎病冠脉病变的临床处理PPT.ppt

川崎病冠状动脉病变的临床处理建议 儿科五区 吴敬芳 2015-03-27 川崎病急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟，通过正规治 疗，冠状动脉病变的发生率可明显降低，但关于川崎病冠状 动脉病变的诊断、治疗及长期管理仍是一个亟待解决的问题 为规范川崎病冠状动脉病变的临床诊断和处理流程，制定了 以下建议（中华儿科杂志，2012年10月第50卷第10期） 一、川崎病冠状动脉病变的定义、程度和转归 定义：是指冠状动脉炎症性改变，可导致其解剖形态异常， 包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等。 冠状动脉扩张性病变的诊断标准： （1）5岁冠状动脉主干直径3mm ，5 岁及5岁以上4mm 或（2）冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大（≥1.5倍） 或（3）冠状动脉内径Z值≥2.0 扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚， 可产生狭窄甚 至闭塞。 根据病变程度分3型 病变类型 分型标准 小型冠状动脉瘤或冠状动脉扩张 冠状动脉扩张内径≤4mm或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径小于正常1.5倍 中型冠状动脉瘤 冠状动脉内径＞4mm且≤8mm 或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径为大于正常值1.5-4倍 巨大冠状动脉瘤 冠状动脉内径＞8mm 或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径大于正常4倍 根据超声心动图和选择性冠状动脉造影或其他检查方法，川崎病冠状动脉扩张性病变的程度分3型：小型冠状动脉瘤也称为冠状动脉扩张 二、川崎病冠脉病变及其引起的心肌损伤的相关检查 1.血生化检测： 心肌梗死的相关血生化指标： 肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白T/I， 肌红蛋白及心肌脂肪酸结合蛋白 2.心电图： 常规心动图 运动平板试验及24h动态心动图 与缺血或梗死部位相对应的ST-T改变及异常Q波 运动平板试验需4岁以上儿童才能完成，有助于发现心肌缺血 如患儿有胸部疼痛、不适或心悸等，可选择24小时动态心动图。 3.胸部X线检查： 可见到心肌缺血或瓣膜病变而导致的心影扩大。 如胸片上见到冠状动脉瘤的钙化影，提示已经形成巨大冠状动脉瘤或冠状动脉 狭窄，需做多层螺旋CT或磁共振或冠状动脉造影 4.超声心动图： （1）常规超声心动图：可观察到冠状动脉瘤、瘤内血栓形成，评估心肌及瓣膜 损害、心功能状态并观察动态变化。三维超声对右冠状动脉和回旋支的诊断意 义较大，并观察冠状动脉瘤的腔内血栓。组织多普勒评估心肌损伤，包括节段 运动异常。 （2）负荷超声心动图：运动负荷、药物负荷 5.血管内超声： 评估内膜增生的严重程度、是否存在血栓或钙化及管腔狭窄的严重程 度，敏感度优于心导管和冠脉造影。 6.核素心肌显像：观察冠脉病变引起的心肌缺血或灌注不足 7.多排螺旋CT（MDCT）及磁共振冠脉造影(MRCA) 8.心导管检查和冠状动脉造影 （1）确定冠脉病变程度及临床随访，目前诊断冠脉病变的金标准，对巨 大冠脉瘤或中型冠脉瘤但累及1支以上冠脉患儿，建议恢复早期首次行冠 脉造影，详细评估冠脉病变的形态和程度，确定治疗和随访方案。以后 的随访，根据情况选择MDCT或MRCA，必要时冠脉造影。随访中有心肌缺 血证据，建议行冠脉造影，以确定是否有血栓形成或局限性狭窄。 （2）经皮冠脉介入治疗和冠脉搭桥手术前后 （3）冠状动脉内溶栓 三、川崎病冠状动脉病变的治疗 （一）药物治疗： 内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是川崎病冠状动脉远期死亡 的主要原因。本病的治疗原则：预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血 流；预防或解除冠状动脉痉挛；降低心脏工作负担。 1.抗血小板药物： 血小板计数在川崎病急性期可出现轻度降低，但恢复期升高，这种血小 板高聚集状态持续至少3个月，偶尔持续1年。 因此，即使没有冠脉病变解剖形态异常的患儿也建议应用小剂量抗血小 板药物3月。有冠脉扩张或冠脉瘤形成者，应持续服用小剂量抗血小板药 物以预防缺血性心脏病及血小板激活引起的血栓形成。 抗血小板药物的使用方法和注意事项 药物名称 剂量 不良反应 注意事项 水杨酸（阿司匹林） 3-5mg/kg/d 1次服用 不超过100mg 肝功能不全，胃肠道溃疡，Reye’s综合征 有流感症状或注射流感或水痘后6周内慎用或改用其他药物 氟比洛芬（氟布洛芬） 3-5mg/kg/d 分3次， 肝功能不全胃肠道溃疡 仅用于严重阿司匹林肝毒性者，作用优于布洛芬，不良反应较轻，可用布洛芬替代，剂量相同 双密哒莫（潘生丁） 2-5mg/kg/d 分3次服用 窃血现象，对严重冠状动脉狭窄患儿可引起心绞痛 无 2.抗凝药物： 出现以下1项：有巨大冠状动脉瘤形成、有急性心肌梗死发作病史或冠状动脉急