曲仪庆侵袭性肺真菌病PPT.pptVIP

抢先治疗的起始标志（2） Greene et al. Clin Infect Dis, 2007, 44: 373-9. 一项回顾研究：分析235例IPA患者，其中143例（61%）有晕轮征，79例为其他影像学表现。前者对抗真菌治疗的反应明显优于后者，治疗后12周的生存率明显高于后者。 提示肺部CT可作为 抢先治疗的起始标志 抢先治疗的起始标志（2） 连续入组造血干细胞 移植患者(N=99) 移植后发热患者(N=89) 中性粒细胞减少伴抗生素治疗72小时无效的 持续发热患者(N=53)54% HRCT阴性 (N=29) 无HRCT (N=7) HRCT阳性 (N=15) 有临床症状的患者(N=2) 未接受抗真菌治疗 (N=36) 接受卡泊芬净 抢先治疗(N=17) 17% 100天内无IFI 11例有效，6例换两性霉素B治疗 其中1例临床诊断IA患者死亡 Dignan et al. Bone Marrow Transplant, 2009;44: 51-56. 下降68% 抢先治疗的起始标志（3） Lin et al. Clin Infect Dis, 2001; 33:1621–7. 以巢式PCR连续两次阳性作为抢先治疗起点的研究 42例粒缺发热的肿瘤 患者进入研究 18例患者巢式PCR阴性 未接受抗真菌治疗 无发生IFI者 7例患者PCR阳性 血培养阴性 17例患者PCR阳性 且血培养阳性 全部接受AmB治疗 13例存活，4例死亡 但无死于IC者 全部接受AmB治疗 7例全部确诊IC 3例死于IC 结果显示：PCR阳性早于血培养1~8天，5例患者(23%)在发热的3天内 出现PCR阳性，因此基于PCR的抢先治疗可以达到早期治疗的目标。总体 死亡率29%，明显低于47%-75%的文献报道。 经验治疗和抢先治疗策略哪种更好？ 经验治疗 vs. 抢先治疗 从发热4-14天开始治疗 经验治疗组 以持续发热为治疗起点 抢先治疗组 伴肺炎，感染性休克，鼻窦炎，眼眶病变, 肝脓肿，4级粘膜炎，曲霉定植，或GM抗原阳性为起点 化疗患者随机分组：经验治疗和抢先治疗组 根据每天对肌酐清除率的评估结果，两组均使用两性霉素B (1mg/kg/天) 或两性霉素B脂质体 (3mg/kg/天） Cordonnier et al. Clin Infect Dis 2009; 48: 1042-1051 一项前瞻随机对照研究： 7dys 9dys 经验治疗 vs. 抢先治疗 Cordonnier et al. Clin Infect Dis 2009; 48: 1042-1051 293例粒缺患者 抢先治疗组143例 根据临床症状、实验室检查 影像学检查开始 经验治疗组150例 根据持续72小时以上的发热开始 接受抗真菌治疗比例 发热至开始治疗时间 治疗后持续发热时间 治疗费用 39.2% 13dys 1475€ 2252€ 7dys 61.3% p0.01 实验结果 p0.001 p0.001 经验治疗 vs. 抢先治疗 Cordonnier et al. Clin Infect Dis 2009; 48: 1042-1051 经验治疗组 （n=150） 抢先治疗组 （n=143） P值 主要观察终点 总体生存率 146（97.3%） 136（95.1%） 0.31 次要观察终点 IFI累积发生率 IFI相关死亡率 体温持续38?C的天数 4（2.7%） 0（0） 13（5~21） 13（9.1%） 3（2.1%） 12（5~20） 0.02 0.11 NS 副作用 肌酐清除率下降水平 -8.7±20.8 -5.8±27.2 NS 尽管抢先治疗组的IFI发生率高于经验治疗组，但抢先治疗的 花费降低且患者总体的生存率疗效与经验治疗相当。 实验结果 经验治疗 vs. 抢先治疗 Cordonnier et al. Clin Infect Dis 2009; 48: 1042-1051 根据不同危险度分层 抗真菌治疗 总体生存率 P0.01 P0.01 IFI 发生率 临床稳定：L-AmB 1mg/kg L-AmB 3mg/kg 连续3天 经验治疗 vs. 抢先治疗 德国的一项随机对照研究： 异基因造血干细胞移植患者（n=403） 1次PCR阳性 ±临床症状 基于单次PCR阳性的 抢先治疗组（n=196） 随机 PCR阴性 +粒缺发热120h 粒缺发热120h n=112 n=76 临床恶化：L-AmB 3mg/kg H Hebart, et al. Bone Marrow Transpla