更新新护理文书书写规范.程pptPPT.pptVIP

加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的生理及心理的变化。 提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录单的书写。 加强语言文字修养，提高写作能力。 如何写好护理记录 医嘱单 执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。 临时医嘱单上执行时间与 医嘱本、护理记录单上的执行时间应保持一致． 医嘱单 临时医嘱划勾、签名及签执行时间与执行途径平行。每组医嘱均应有执行者签名。一组液体打一个勾签一个名。同一病人同时下达或间隔较短的不同时间下达的同类医嘱（如抽血、口服药），在同一时间执行时，可统一划上中括号，签一个执行时间、一个名，但分别打勾。未执行的医嘱或需在次日执行的医嘱，在医嘱本前栏内用铅笔画“△”记号，以免遗漏，执行后擦去“△”，用铅笔在医嘱本标记栏内画对等勾，并签全名和时间。 医嘱单 临时静脉输液医嘱，摆好液体和所有药品后只打勾，输上后才签名签时间。摆了液体，药品未摆，液体打“√”，药品后打“△”。 医嘱打印，一条医嘱跨两页，翻页后子医嘱需要在第一行打勾签名。 长期医嘱与临时医嘱均要查对签名，单独打印的需要单独签名。 查对医嘱逐行按顺序签名。 医嘱单 各种过敏试验，医嘱时间签执行时间，必须待观察结果后才能在临时医嘱本上记录试验结果，阴性用铅笔画“（－）”，阳性用红钢笔画“（＋）”，并将阳性结果报告医生，由医生下达“×××过敏”长期医嘱。护士在输液单、治疗单及床头牌上做相应的标记，并告之患者及其家属 医嘱单 及时打印出医嘱本（长期医嘱每天上午10：30批量打印，10：30以后及临时医嘱均需立即打印）。护士转抄医嘱需确定药物名称、剂量、途径、计价属性方可保存，经校对无误后签名。转抄医嘱后应再次核对执行单有无遗漏或错误打印，无误后方可执行。 医嘱单 在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题： （一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。 医嘱单 医嘱本 （二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 医嘱单 医嘱本 一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。 医嘱单 医嘱本 特殊医嘱的处理：如雾化吸入、灌肠、膀胱冲洗等均要先点击药疗，再从途径内下达。※ 患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止 医嘱本保持整洁、完整，按月装订，保存4年，以备查考。 医嘱单 医嘱本存在的问题 医嘱签字时间与实际执行时间不相符 无注册护士签字，签字与注册证名字不一致 执行有问题的医嘱 漏签执行时间 医嘱单存在的问题 * 概述 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和， 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分 。 护理文件书写的基本要求 护理文书书写基本规范 护理文件书写的基本要求 1 护理文件书写的重要性 2 护理记录中常见的问题 3 真实反映医院的服务质量和医疗质量 护理文书书写的 重要性 直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量 法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据 医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证 书写规范及要求： 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。 每次记录按要求签全名。实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室带教老师或本组责任护士审阅、修改并签名。 书写的规范要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 日期栏：住院日期首页及跨年度第一日应填写年、月、日。其余写月、日。采用24小时制。 ·转科时科别、床号用向右