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核心医疗制度督察情况反馈 侯国平 一、病历书写制度落实情况 由于大多数核心医疗制度都在病例中体现，我想先从《病历书写制度》落实情况进行交流： （一）、病历书写的变迁 过去几十年我国均为手写病历，近几年我院大多数科室改为打印病历，从今年开始我院试行电子病历。 （二）、病历书写存在的问题 1、书写病历时代：以字迹潦草，难以辨认为主。 2、电子病历：由于我院电子病历系统还未完善，故存在诸多的书写不便，如书写过程还不能直接引用医技检查结果等，给在座的各位带来了很多麻烦，但各位在书写中仍然存在许多不足之处，我只读近期所发现的一些常识错误请各位及时更正。 （8）会诊结果是否采纳未在病程记录中进行书写。 （9）个别科室出现测T、P 、R 、Bp开为Bid，首程、入院记录要按时限书写；病程记录书写不及时。 （10）大多数住院患者未书写门诊病历。 （11）临床路径还有部分科室未启动，大多数科室执行不到位，下半年医务科要进行重点督查。 （三）、病历的检查考核 病历的检查考核 1、旧档病案按《阳新县中医院病历检查评分标准》执行，90分扣1分，75分扣3分. 2、运行病历：我上面所讲的病历书写存在11个方面缺陷，在运行病历检查中每发现一处缺陷都实行扣分制；目前首程、入院记录的书写时限还未关闭，暂不作处罚；病历记录，重点督查急危重病人、新入院、新手术病人及存在医疗纠纷可能的患者。 （四）、病历归档 要求各位医生在电脑中点“出院”和“提交，旧档时限为7日以前的病历，5月份的考核中个别科室因旧档不及时给予扣分。 1、病历的复印：必须经过医务科授权，否则发现科室私自复印、或打印病历一份，扣2分，造成不良后果的按医院制度加倍处罚。（柳金华案） 2、病历的借阅：医师个人借阅要求一周内归还；用于科研借阅要求一月内归还。 二、其他核心医疗制度落实情况 1、医师值班、交换班制度 （1）随意换班现象时有发生，是医疗安全的潜在隐患。 （2）床边交换班（急危重、新入院、新手术患者）做得不够。 2、手术分级管理制度 对越级手术的随意性很大：在越级手术时，至少要求上级医师在场。 3、术前讨论制度 重点要落在：如何防范术中出现的意外，防止并发症的发生。 4、首诊负责制度 （1）对复诊2次病情无明显好转，必须请上级医师或专科医师会诊。 （2）下班时，对首诊患者实行床边交接班，并做好记录。