骨质疏松评估治疗的现状与问题研究.pdfVIP

骨质疏松评估治疗的现状与问题 林华 (南京大学医学院附属鼓楼医院) 世界各国正逐渐重视骨关节疾患对人体的危害，骨质疏松就是其中最重要的疾病之一。在过 去的40多年间，人们对骨质疏松的认识已有了一些提高：骨质疏松不是简单的缺钙，而是一种 骨骼质与量的病变，表现为骨矿物含量减少、骨骼微细结构破坏、骨折危险性增大的骨骼系统疾 病。近年来，随着研究的不断深入，对骨质疏松的认识也在进一步全面。下面就骨质疏松评估与 治疗在骨量与骨质量方面的进展及存在问题进行探讨。 一、骨质疏松评估 (一)骨量 骨密度测定——当今骨质疏松评估的重要选择 骨密度是指骨骼单位面积中矿物质的含量，骨矿物含量减少即骨密度下降是骨质疏松发生的 主要病理表现。目前WHO制定的骨质疏松诊断应用的是双能X线骨密度测量的标准，骨密度测 定T值一2．5时临床确诊骨质疏松。以下人群应考虑进行双能x线骨密度(DExA)测定：1) 将要进行骨质疏松干预的；2)有骨折病史的；3)糖皮质激素治疗3个月以上的；4)继发性骨质疏 松；S)X线拍片提示骨质疏松；6)有骨折家族史的；7)体重指数低于20的；8)45岁前绝经的妇女。 以下人群骨密度测定后应考虑进行骨质疏松干预：1)DEXA测定骨密度(BMD)低且伴有其他 素治疗且骨密度T．2．0。 一 关于骨量与骨质疏松危险因素的新观点：1)骨量(BMD)与骨质疏松无直接相关性；2)危 险因素的重要性各有不同，它们与骨量的相关性也不相同：3)年龄和骨量以外的危险因素能用 于指导骨质疏松症的诊断。骨质疏松症的主要危险因素包括：年龄，种族，骨量，50岁后的脆性 骨折，长期皮质激素治疗。次要因素包括：低体重指数或减肥，吸烟，家族史，绝以过早，跌倒 倾向。其它危险因素还有：某些药物的长期应用，如肝素等；疾病，如类风湿，消化系统疾病等。 骨量的变化与骨折：自联合国世界卫生组织WH01994年定义，骨质疏松患者骨量的T值低 于-2．5以来，骨量被认为是骨质疏松诊断和治疗评估的重要指标，骨质疏松的诊断必须以骨量测 定为前提，绝经后妇女的低骨量预示着任何情况下的骨折可能。但临床实际应用时发现，骨量的 变化与骨折的发生率变化的相关性是复杂的11I：1％骨密度的改变可能会出现有40％左右的骨折率 的变化，而10％以上的骨密度变化相对应的骨折率可能同样为40％，且这些骨密度的变化主要 24l 发生于松质骨而非皮质骨。研究认为：骨量的变化与椎体骨折的相关性很小，仅有约10％的入骨 折下降与骨量上升有关，另一项研究也发现不足30％的患者骨折发生率下降与骨量提高有关。 由于骨骼本身的构建材料不同，如松质骨和皮质骨，使得不同部位的骨密度亦不相同。我们 的研究表明局部的骨密度对相应部位的骨质疏松评估有重要意义。虽然腰椎DEXA骨密度测定在 临床应用广泛，但由于受椎体皮质骨增生及组织钙化的影响其结果的准确性己受到质疑。联合国 世界卫生组织WHO目前已明确，骨质疏松的诊断及骨折危险性评估髋部DEXA骨密度测定是唯 一的金标准[21。 (二)骨质量 骨强度测定——骨质疏松危险性评估的最佳选择 尽管目前联合国世界卫生组织WHO关于骨质疏松的诊断标准是通过骨量测量即骨密度测定 提出的，但实践证明仅仅依赖骨量的测量无法全面提示骨骼的内在特征，而骨质量不仅能反映骨 骼的结构，同时还能提示骨骼内在的生物力学性能。骨强度测定能较好地反映骨质量的优劣。骨 质量由以下5个因素决定：1)骨转换率。高骨转换将导致骨代谢的负平衡，降低或改善骨转换 是影响骨质疏松骨质量的关键因素：2)矿化程度。骨重建率增加引起矿化不全，使得骨骼的刚 度降低，而骨重建率过低，骨骼的刚度虽有所提高但骨骼的修复微损伤的能力下降；3)微损伤 的堆积。微损伤是指骨骼在无结构损毁的基础上的一种变形，以吸收外来的冲击能量。但骨转换 过低将导致矿化过度和微损伤的堆积；4)骨基质蛋白。骨基质蛋白(骨胶原纤维)提供了骨髂 的韧性，矿物质给予了骨骼的硬度，当骨骼中的矿物质大于65％时骨骼就会硬而脆；5)骨结构 和骨大小。骨骼的结构和大小决定了其不同的力学性能，如长管骨由于管状的密质结构使其具备 了良好的抗弯曲能力，而椎体骨的多孔海绵网状结构能迅速的吸收强大的垂直压力，男女椎体的 骨强度差别则源于其骨骼外形的大小差别。骨强度是骨骼