植入性胎盘的保守治疗.docVIP

精品论文 参考文献 植入性胎盘的保守治疗 张淑静（天津市蓟县人民医院 301900） 【摘要】胎盘植入是产科的严重并发症，可造成产前或产后大出血，危及孕母及胎儿生命。其发生率据美国妇产科医师协会通告报道，在过去50年内上升了10倍，现在已达1 /2500[1，2] 。植入性胎盘病情危急，产前诊断困难，可造成严重的产时、产后出血。在许多产科医疗中心，植入性胎盘已经成为产时子宫切除的首位因素。而对此疾病的处理方式直接影响患者的预后，现就植入性胎盘的保守治疗，综述如下。 【关键词】植入性胎盘 超声诊断 保守治疗 胎盘植入的发病机理主要为子宫内膜缺如，受损及发育不良所致。常见原因包括有多次刮宫史、前置胎盘、宫腔感染、剖宫产史以及多产史，由于人工流产及剖宫产术的增加，造成产妇子宫内膜层损伤及修复不全，当女性再次受孕时，宫腔内的蜕膜发育缺陷致使绒毛侵入肌层形成胎盘植入[3-6]。 随着剖宫产手术的增加，植入性胎盘的发生率在过去的30 年里显著增加。植入性胎盘病情危急，产前诊断困难，可造成严重的产时、产后出血。若胎盘穿透子宫浆膜层，还可能导致子宫破裂，膀胱输尿管或者直肠损伤，腹腔内出血，甚至死亡。当胎儿娩出后如胎盘部分或全部不能剥离，切忌盲目徒手剥离胎盘，应考虑胎盘粘连或植入可能。 1 胎盘植入的超声诊断 植入性胎盘病情危急，产前诊断困难，超声多普勒检查是诊断胎盘植入的一项重要方法，对指导临床制定治疗方案有重要意义[7]。 胎盘植入发展至穿通时，不断侵蚀的绒毛组织穿过子宫浆膜层延伸至膀胱后壁时，超声检查可发现膀胱后壁与子宫浆膜层的交界面血管增多，Chou 等[8] 报道膀胱壁血管曲张时也可出现膀胱后壁血管增多的现象，和穿透型胎盘植入的彩色多普勒表现不易区分，故诊断时应结合胎盘植入的其他超声指标加以鉴别。此外，子宫浆膜层见到局限性胎盘样回声的外向凸出结构，这项指标理论上可以用于胎盘植入的诊断,但该项指标仅可与其他超声指标联合应用而不能单独评估（超声诊断的文章）。Finberg等[9]把胎盘陷窝的超声表现用积分法分成0-6个级别，指出胎盘植入中的胎盘陷窝多表现为3分级别。有研究显示各项超声指标: 胎盘后间隙消失，子宫肌壁厚度lt;1mm，胎盘与子宫肌层间交界的低回声带中断，血管连接胎盘与子宫浆膜层之间，以及胎盘种植处有血管穿过，这5项指标用于胎盘植入的诊断时，统计学意义显著。其中，胎盘后间隙消失的敏感性高达100%，但缺乏良好的特异性和阳性预测值；子宫肌壁厚度lt; 1mm具有良好的特异性( 100% )，但敏感性又过低; 相同表现的还有血管连接胎盘与子宫浆膜层之间。因此，合理的将各项超声指标联合应用才能得到理想的诊断效果（超声诊断的文章）。 2 药物保守治疗 以往治疗胎盘植入的主要方法是子宫切除。近年来，随诊人们对生活水平的提高，对高质量生活的要求，多采用保守治疗。 2.1 保守治疗必须有以下医疗条件：①有及时输血的条件及设备；②B超进行监测子宫内容物；③具有高效的抗生素作为抗感染治疗；④尿及血beta;-hCG的测定，以了解胎盘绒毛存活的情况；⑤各种生化测定以监测应用细胞毒药物后的不良反应。 2.2 药物保守治疗的种类 目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有：甲氨蝶呤、米非司酮，天花粉、氟尿嘧啶等。适用于自然分娩或剖宫产时，生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。给药途径和用药剂量，根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。 2.2.1.甲氨蝶呤：甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药，对二氢叶酸还原酶具有高度的亲和力，与其结合后阻止二氢叶酸还原成四氢叶酸，后者在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用，使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸，使DNA 生物合成受阻，而嘌呤核苷酸、RNA 及某些蛋白质的合成也因此受阻，从而抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤的给药途径有全身给药（肌内注射和静脉注射）、局部给药（剖宫产时或B 超监护下局部注射）。目前甲氨蝶呤治疗植入性胎盘方案很多，还没有形成共识。 主要有以下几种方案：（1）全身用药：1mg/kg 单次给药，20mg/d 连续5～7d 或序贯疗法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1mg/kg 肌内注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg）； 根据实验室监测血beta;- HCG 和B 超监测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药。（2）局部给药（剖宫产时）：剂量为1mg/kg,单次给药。（3）局部给药（B 超监护下局部注射）：B 超引导下经腹腔