椎管内麻醉下术中内脏牵拉反应防治的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 椎管内麻醉下术中内脏牵拉反应防治的研究进展 郝金霞1 张涛2 王冰1 王丽华1 (1潍坊护理职业学院 261041；2潍坊市妇幼保健院 261041) 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）18-0135-03 椎管内麻醉是临床上常用的麻醉方式，具有镇痛效果确切，肌松效果好，经济实用等优点。广泛的应用于下肢、盆腔及下腹部手术。但其缺点也是不容忽视的。如术中常出现内脏牵拉反应、病人紧张不适、麻醉平面不当导致的心血管系统的剧烈波动等。其中内脏的牵拉反应是手术过程中最常见也是最棘手的并发症之一。 1、术中牵拉反应的发生机制 内脏牵拉反应又称内脏牵拉反射，属于内脏痛和牵涉痛的范畴。其发生机制复杂，现仅部分被阐明。具有定位不明确；疼痛持续时间长；对扩张、牵拉刺激敏感；常伴随恶心呕吐、呼吸及心血管系统的改变等特点。人体胸腔、腹腔、盆腔的内脏器官，均被内脏自主神经支配，而内脏自主神经又分为交感神经和迷走神经两大神经分支纤维。正常情况下这两种神经处于相互平衡制约状态，精确地平衡、控制机体的生理活动和内环境的稳定。当这种平衡被破坏，便会出现各种机体功能障碍[1]，这便是内脏牵拉反射的病理生理基础。 椎管内麻醉是通过局麻药物可逆性的阻断脊神经的传导来发挥作用的。当脊神经被阻滞后，来自脊髓交感神经节节后纤维，阻断而暂时丧失功能。而迷走神经直接发自颅底，进入胸腔分为左右两个主干，沿食管两旁下行，沿途发出心、肺、心包、大血管等内脏纤维分支，密布于心、肺、纵隔内脏器官组织。左右主干又穿过膈肌裂孔再汇入腹腔神经节，发出纤维分支纤维密布于腹腔的各个内脏组织。大主干分支又参与了各个神经节和骶前神经丛，其纤维分支密布于盆腔的子宫、卵巢、附件、阴道、直肠、膀胱、前列腺等等各个器官和组织。 由此看来，迷走神经的行程长，分布广，但椎管内麻醉下局麻药物无法与其接触，故对迷走神经的功能状态没有干预[2]。此时便产生了机体交感神经过度抑制和迷走神经的兴奋之间的矛盾。而术者探查牵拉内脏造成的迷走神经反射亦使这种矛盾更加突出。机体短时间内不能代偿这种急剧的变化，便出现了以迷走神经过度兴奋为特征的临床上既麻烦又独特的所谓内脏牵拉反应和内脏牵拉痛问题。 2、术中牵拉反应的表现及危害 手术中牵拉反射可诱发迷走神经兴奋,使神经末梢乙酰胆碱大量释放, 引起患者胃区胀痛、恶心、呕吐、膈肌和腹肌紧张等不适。作用于心肌细胞膜M型胆碱受体,反射性引起冠状动脉收缩,心动过缓，心肌缺血缺氧,血压下降,甚至心搏骤停。由于患者主观上的不适造成的紧张、恐惧等不良情绪，造成心理上的巨大负担，不利于病人的术后康复[3]。 3、术中牵拉反应的防治 3.1 调节椎管内阻滞平面 周文等[4]认为：为了预防腰麻下阑尾切除术中牵拉反应的发生，重点应在于麻醉平面的节，而不是静脉或椎管内辅助药品的应用。他选择了203例在腰麻下行阑尾切除术的患者，分别把阻滞平面控制在高于T5、等于T5、等于T6、低于T6，来观察牵拉反应的发生情况。结果发现：平面等于或高于T5时，牵拉反应的发生率最低，并认为此时可以不使用其他辅助药物。魏忠发等[5]通过提高硬脊膜外阻滞穿刺间隙以减轻阑尾手术牵拉反应。他们认为,阻滞T5以上的脊神经,才能减轻术中牵拉反应。取24例阑尾切除术的患者,穿刺间隙选T10～11间隙。结果示优良率为83.13%，优于对照组(T12～L1间隙)46.17%。作者认为提高硬膜外穿刺间隙,有利于提高麻醉平面,可有效减轻术中牵拉反应。但较高的麻醉平面对病人生命体征的影响也是显著的，表现出潮气量减少，血压下降，心率减慢，烦躁不安等，这无疑是不利的。因此麻醉平面的调节至关重要，结合病人的年龄、体质、手术范围等方面，充分的权衡利弊。当平面高于T6时，需要重点维持患者生命体征的稳定；平面在T6或以下时，观察是否出现牵拉反应，结合生命体征的波动，适时适量的使用一些辅助药物。当然，这要在充分考虑病人的实际情况之后施行，尤其是对于老年人、小儿以及有呼吸或循环系统疾患的病人应该维持平面在T6以下，并严格监护生命体征的变化。 3.2 静脉辅助药物 静脉辅助药物预防和治疗术中牵拉反应是临床上最常用的手段，具有起效快、效果好、病人易接受的特点。常用的有哌替啶、吗啡、芬太尼、格拉司琼、恩丹西酮、氯胺酮、异丙酚等，主要有如