脓毒症及感染性休克治疗指南PPT.pptVIP

脓毒症及感染性休克治疗指南 A． 开始复苏 1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。 2，如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min。 B．诊断 1，在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的血标本，并至少有两份，一份取自经皮穿刺；一份取自超过48小时的血管通路。其它体液也应根据临床情况在使用抗生素前留取。2，要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。要进行可疑感染源的影象学检查和取得标本。 C．抗生素治疗 1，在脓毒症被诊断并留取标本后，应该在1小时内便开始静脉内的抗生素治疗。2，开始的经验性治疗应该使用对可疑病原菌（细菌或真菌）有活性，并且能够穿透进病灶的一种或几种抗生素。为此，应该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。  E．液体治疗 1，复苏液可用天然或人工的胶体或晶体，没有证据支持使用哪类液体更好。2，在可疑的低容量血症病人给予补液试验，30分钟左右输入晶体液500-1000ml，或胶体300-500ml，并可以视病人的反应和耐受性重复使用（包括血压、尿量增加，或出现超负荷的证据）。 F．血管加压剂 1，当恰当的补液试验仍不能使血压和器官灌注得到恢复时，应给予血管加压剂治疗。在面临威胁生命的低血压时，允许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用血管加压剂。2，对于脓毒性休克，去甲肾上腺素和多巴胺是首选血管加压剂。 3，低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。4，所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。5，对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的血管加压剂后，仍不能提升血压的顽固性休克，可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.01-0.04单位/min。 G．正性心肌力药物治疗 1，对已经接受了足够液体复苏而心排出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。如果同时合并低血压，则联用血管加压剂。2，不推荐将CI提高到目标性高氧输送水平的治疗策略。 H．激素 1 .对已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压的脓毒性休克，推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d，分3-4次或持续给药，连用7天。2 .不应为治疗脓毒性休克而使激素剂量＞300mg/d。3 .无休克时，不推荐用激素治疗脓毒症。但对有使用激素或内分泌治疗史的病人，可以继续维持激素治疗或给予应激剂量的激素。 I．重组人体活化蛋白C（rhAPC） 在APACHEⅡ＞25、MODS、脓毒性休克、ARDS，以及对出血风险没有绝对禁忌症，或没有可能弊大于利的相对禁忌症的高危病人，推荐早期使用rhAPC。 J．血液制品的使用 1，一旦组织低灌注已经解决，并且不存在明显的冠脉疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情况时，仅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考虑输血，并维持在7.0-9.0g/dL。2，脓毒症病人如伴有贫血，不推荐使用促红细胞生成素，但如合并肾衰则例外。3，对无出血或计划进行有创性操作的病人，不推荐常规使用新鲜冰冻血浆来纠正实验室显示的凝血异常。 4，不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。5，在严重脓毒症，如血小板计数＜5×109/L，不管有无出血，都应补充血小板。在计数5-30×109/L时，会有明显的出血风险，故也可考虑输血小板。对于外科和有创性操作来说，经典的要求是血小板≥50×109/L。 K．机械通气 1，在ALI/ARDS应该避免使用导致高平台压的高潮气量。在头1-2小时先使用较低的潮气量，然后降至6ml/kg，并维持平台压＜30cmH2O。2，病人能够耐受因降低平台压和潮气量而出现的高碳酸血症（注：本指南没有提供“可允许的高碳酸血症”的数据）。3，以不使呼气末肺塌陷为前提，设置最低的PEEP，同时确保足够的氧合。其方法可以通过滴定式地增加PEEP，寻找达到最高顺应性的PEEP值来确定。 4，对于吸氧水平和平台压力较高，并且对变换体位无不良后果的病人，可考虑采用俯卧位通气。5，除非有禁忌，对行机械通气的病人应采取半卧位，头部抬高45°。 6，应该为机械通气病人制订脱机计划。如果病人满足以下标准：a. 可被唤醒；b. 无升压药支持，血流动力学稳定；c. 没有新出现具有潜在严重危害的情况；d.需要低的通气量条件和PEEP水平较低；e. 所需氧浓度能够安全地被面罩或鼻导管提供，便可以进行自主呼吸试验以决定脱机的可能性。自主呼吸试验方法是同时提供低水平的压力支持和5cmH2O的CPAP，或者使用T管。 L．